SECRETARIAAT VAN HET ROOMS-KATHOLIEK KERKGENOOTSCHAP IN NEDERLAND

Ter voorbereiding van de ZORGREDE van bisschop Muskens werkten mee.

H. Asbreuk Coördinator Amsterdam 'Witte Jassen' J. Avezaat Huisarts Den Haag Dr. A. Baart Hoogleraar Kath. Theol. Uni. Utrecht A.B.Th.S. van Boxtel Tropenarts Breda, voormalig secretaris Nederlandse Gezondheidsraad P. Faike Huisarts Den Haag J. Gaymans Huisarts Breda, directeur districtshuisartsenvereniging West-Brabant H. van Gerven Huisarts Oss, Wethouder Sociale Zaken en Zorg Mw. A.E.O. knuttel Huisarts Den Haag Mw. T. van der Maat Coördinatrice Den Haag, St. Gezondheidszorg en Maatschappelijke Ondersteuning A. Makdoembaks Huisarts Amsterdam Bijlmermeer E. Meijer Apotheker Den Haag P. Poot Huisarts Den Haag B. Rensen Jeugdarts Utrecht G. Saes Huisarts Breda Mw. M. v.d. Schee Sociaal medisch Rotterdam, Verpleegkundige GGD Rotterdam M. Slockers Huisarts GGD Rotterdam --------------

Meer informatie: Secretariaat R.K.K., Joep Mourits 030 233 42 44

Zorgrede bisschop M. Muskens

Stop de verarming van de zorg

Inleiding

'Het gaat goed met Nederland', aldus beweren bij voortduring politici. Het aantal miljonairs groeit enorm in ons land. Maar grote groepen Nederlanders gaat het absoluut niet goed. Zij kunnen niet profiteren van het zo bejubelde poldermodel; sterker nog zij zijn er slachtoffer van. Deze harde conclusie moet getrokken worden als men kijkt naar de ontwikkelingen in de Nederlandse zorgsector. Er is namelijk sprake van een zich verscherpende tweedeling in de zorg.

Armen zijn veelvuldiger op medische en paramedische zorg aangewezen dan mensen die het financieel goed gaat. Gemiddeld leven arme mensen 12 jaar langer in een slechte gezondheid en gaan 3,5 jaar eerder dood dan rijke mensen. Mensen die sociaal-economisch zwak staan, zijn bevattelijker voor allerlei medische en semi-medische klachten. Leven in armoede betekent minder lichaamslengte, meer chronische aandoeningen als reu ma en cara, en minder toegerust zijn om te voldoen aan eisen van school en werkgever.

De oorzaken van deze tweedeling liggen vooral in verschillen in inkomen, werk- en leefomstandigheden. Het gevoel van uitsluiting, zwaar, onveilig en eentonig werk, mindere huisvesting, gebrek aan compensatiemogelijkheden en aan perspectief zijn bepalende factoren. Vaak wijst men op verschillen in voeding, rookgedrag en beweging, maar deze kunnen moeilijk los worden gezien van de sociaal-economische situatie. Verhoudingsgewijs is het dus niet goed gesteld met de gezondheid in achterstandswijken. Maar de werkelijkheid is nog veel wranger. Er is namelijk sprake van een dubbele tweedeling, want het rijke Nederland is in toenemende mate bezig de zorg voor armen weg te renoveren.

Uit allerlei ervaringsverhalen weten we dat zorgzoekende mensen worden vermalen in bureaucratische molens. Hulp wordt niet gevonden. En daar bovenop komt de opeenstapeling van eigen risico's en eigen bijdragen. Deze versperren de weg naar noodzakelijke hulp. Bewijzen zijn er dat eigen bijdragen ineens worden verhoogd van 23 naar 58 gulden per week, zoals in Schijndel; of van f 1,50 tot 10 gulden per uur, zoals in Veldhoven. Een apotheker uit de Schilderswijk wijst erop dat de verhoogde eigen bijdragen voor alleenstaanden met alleen AOW, dat wil zeggen een inkomen van f 1.150,- in de maand, enorme uitgaven zijn.

De introductie van de eigen bijdrage voor de thuiszorg leidde tot meer mensen op kantoor en minder mensen in de wijkverpleging. Thuiszorgmedewerkers voelen zich miskent. Velen haken af vanwege de enorme werkdruk, vanwege de karige beloning, vanwege het gebrek aan begeleiding en scholing en vanwege het gevoel hun mensen tekort te doen ondanks maximale inzet.

In het vervolg

A. maak ik eerst duidelijk wat we onder 'zorg' verstaan
B. geef ik vier knelpunten in de Nederlandse zorgverlening aan en
C. roep ik regering en parlement op de knelpunten fundamenteel aan te pakken.

A. Wat is zorg?

'Zorg' is een moeilijk en veelvuldig misbruikt begrip. Vaak wordt er van alles onder geschoven. Zorg is, om een definitie te geven, de aandachtige, praktische en verantwoordelijkheid nemende betrokkenheid op de concrete verlangens, behoeften en pijn van de ander. Het gaat dus om meer dan alleen het geven van service of bijstand. Zorg is een activiteit van het hart, van mens tot mens. Hieronder versta ik dus de professionele zorg, maar ook de zorg die mensen elkaar als familielid, vriend, buur of toevallige voorbijganger geven. Er is berekend dat als die private zorg zou wegvallen, de betaalde thuiszorg minimaal vijf keer ze omvangrijk zou moeten zijn.

Ik weet dat deze kijk op weerstand stuit. Zorg zou zo gemakkelijk in verband gebracht worden met passiviteit en hulpeloosheid. Zorg verlenen zou gelijk staan aan betuttelen. Zorg lijkt ook wel haaks te staan op het moderne levensgevoel. Het gevoel waarin onafhankelijkheid hoog genoteerd staat. Toch zijn wij allen voortdurend en in vrijwel alle fasen van onze leven sloop afhankelijk van de zorg van anderen. De volkomen autarkische mens bestaat niet.

Voor mij als christen is zorg ook onverbrekelijk verbonden met het wezen van de mens. Een mens wordt pas mens in relatie tot anderen, in een gemeenschap. Zorg is uitdrukking van humane relaties tussen mensen die in beginsel één mensenfamilie vormen. Zorg is gericht op humaniteit, wetend dat we elkanders hoeder zijn.

Zorg is niet alleen iets voor het microniveau, de kleine intieme kring. Zorg is een algemene morele instelling, waaraan juist ook het hoogste beleidsniveau dient te beantwoorden. En voor degenen die denken dat dit slechts een christelijke 'afwijking' is, die houd ik de empirie voor. De praktijk wijst uit dat hulp zonder zorg, dat wil zeggen zonder aandacht en nabijheid, veel minder effectief is. Hulp werkt verreweg het beste als ze goede zorg bevat. Dat is niet 'slechts' een opinie of 'maar' een morele uitspraak, dat is een feit.

B. Pleidooi voor meer zorgzaamheid

Ik kom bij de kern van mijn betoog. Hoewel er hulp geboden wordt, schort het niet zelden aan zorg. met name voor de Arme Kant van Nederland. Dit laat zich aan de hand van vier ontwikkelingen schetsen. Op een rijtje gezet:

a. de belemmerde toegankelijkheid van de zorg;
b. de ontkoppeling van zorgtaken;
c. de toegenomen betekenis van de bureaucratie en de ontzieling van de zorg alsmede
d. de steeds verder voortschrijdende bedrijfsmatige inrichting van de dienstverlening.

a. De belemmerde toegankelijkheid

Mensen krijgen zeker niet altijd de zorg die ze behoeven. De zorg is met name voor armen ontoegankelijk gemaakt. Oorzaken zijn duidelijk waarneembaar.

Oorzaak een

Sommige waardevolle diensten gaan verloren of groeien niet mee.
Navrant zijn de lange wachtlijsten bij de thuiszorg of het wegnemen bij de politie van een specialisme als seksueel misbruik van kinderen, of de enorme uitbreiding van het werkgebied van wijkverpleegkundigen.

Oorzaak twee

De cumulatie van oplopende eigen bijdragen, eigen risico's. uitkleden van verzekerde zorgpakketten en noodzaak van aanvullende verzekeringen.
Deze zijn bedoeld om overbodige zorgconsumptie af te remmen. Op zich waardevol, maar in de praktijk lijken ze vooral te werken als sta-in-de-weg voor armen om hulp te krijgen die ze behoeven. Kijk bijvoorbeeld maar naar het schrappen van tandheelkundige hulp uit het ziekenfondspakket. De Ziekenfondsraad heeft becijferd dat maar liefst 23% van de ziekenfondsverzekerden geen aanvullende verzekering heeft afgesloten. De helft daarvan zijn mensen met een laag inkomen en een lage opleiding die eenvoudigweg de aanvullende premie niet kunnen betalen. Dit omdat zij naast de aanvullende premie voor de tandarts worden geconfronteerd met eigen bijdragen voor fysiotherapie en wijkverpleging èn met de uitdunning van het medicijnenpakket èn met de verhogingen van energie, woonlasten en gemeentelijke heffingen. Terwijl iedereen dit weet, lijkt Den Haag dit opstelsommetje niet te willen maken.

Oorzaak drie

Het gescharrel met intake-voorwaarden.
Mensen krijgen niet de hulp en zorg omdat ze nèt niet voldoen aan de voorwaarden, nèt bij het verkeerde loket staan, er nèt niet ernstig genoeg aan toe zijn, nèt niet genoeg overlast opleveren. Hulpverleners zijn - vaak tot hun eigen verdriet - uitgeleverd aan onbuigzame regels. Gelukkig zijn er idealisten onder ons, die daar op bewonderenswaardige wijze op weten te reageren. Zo bezocht ik onlangs 'Hoeve La Sallette', een instelling bij Boschkapelle in Oost-Zeeuws-Vlaanderen. Daar wonen in een voormalige boerderij en enkele nieuw gebouwde paviljoenen veertig patiënten die nèt niet aan de criteria voldoen om in een psychiatrische inrichting opgenomen te worden, maar ook niet voldoende bij machte zijn om in de gewone samenleving te verkeren. Drie fulltime vrijwilligers en enkele parttime vrijwilligers houden deze gemeenschap al vele jaren overeind zonder officiële subsidie. Geweldig!

Oorzaak vier

Mensen haken af, raken de weg kwijt in de jungle van voorzieningen.
Zij trekken van instantie naar instantie, maar geven het uiteindelijk op. Het contact tussen hulpzoeker en -verlener kon niet tot stand komen. Obstakels zijn er genoeg; antwoordapparaten, ADV-dagen, dienstverleners in vergadering, loketuren. En aan de andere kant zijn er hulpzoekers die maatschappelijk niet sterk in hun schoenen staan, een chaotisch leven lijden of niet kunnen begrijpen hoe het allemaal werkt in de wereld van de hulpverlening.

Een. Geïnstitutionaliseerde onverschilligheid

Regels en voorschriften zijn nodig om te kunnen werken zonder aanzien des persoons. Maar hulp boet makkelijk aan zorgzaamheid in als de regels ook in bijzondere gevallen coûte que coûte worden toegepast door zorgverleners die niet wakker liggen van hun ingrepen en die zich geëxcuseerd weten omdat zij geen eindverantwoordelijkheid dragen.

Twee. Ontmoedigde zorgverleners

Strakke regelgeving kan een vernietigend effect hebben op de hulpverleners. Hun motivaties worden enerzijds uitgebuit en anderzijds grondig aan banden gelegd. Simpel gezegd: ze kunnen met hun betrokkenheid geen kant op want zonder betrokkenheid doe je werk niet goed en mèt betrokkenheid houd je het niet vol. Wie ernaar streeft zorg vanuit het hart te geven, loopt een steeds groter risico zelf overspannen, afgebrand en uitgespuugd te geraken.

Er ontstaat een spanning tussen productietijd en betekenistijd. De hulpverlener moet zoveel hulpzoekenden per uur helpen, maar tegelijk wil zij of hij voor hulpzoekers iets als medemens betekenen. Het mag niet zo zijn dat de ontwikkeling zich doorzet, waarbij het op tijdschema afwerken van het aantrekken van steunkousen, van het toedienen van injecties of van het uitdelen van pillen zwaarder gaat wegen dan de aandacht van mens tot mens. Maar dat vraagt meer tijd en tijd kost geld. Men spreekt van het leveren van een 'product', van zorgmanagement' en van 'zorgminuten' die per standaardgeval bepaald en toegestaan zijn. Een mevrouw in Oss; Het begon met de 'zakjapanner', waarop we moesten intoetsen hoeveel tijd aan wie en waarvoor wordt besteed. Daaruit werden de normtijden vastgesteld, bijvoorbeeld 15 minuten voor het aantrekken van steunkousen en een uur om te douchen'. Een thuiszorgmedewerkster in Eindhoven: 'We moeten steeds meer mensen helpen. Zo'n 20 per avond. Dat komt neer op 5 tot 7 minuten per cliënt'.

Niet lang geleden is per wet kwaliteitszorg verplicht gesteld. In de dienstverlening moet nagegaan worden of men een product van goede kwaliteit levert. Dat kan een impuls zijn om hoogwaardige zorg te leveren. Toch blijft de vraag met welke opvatting over 'kwaliteit' gewerkt wordt. Er vindt op veel plaatsen een verschuiving plaats van hoger gekwalificeerd en duurder personeel naar minder gekwalificeerd en goedkoper personeel. Deze ontwikkeling wordt mede gestimuleerd door te krappe budgetten van instellingen. Veldwerkers constateren dat de voorkeur gegeven wordt aan het 'scoren' aan meetbare resultaten, bedrijfsmatige criteria, kant-en-klare theorieën aan de praktijk opleggen, van bovenaf verordineerde toetsings- en registratiesystemen die soms beslissend afwijken van wat uitvoerders voor goede kwaliteit houden. Het risico is niet denkbeeldig dat professionele uitvoerders geacht worden vooral onbezielde' uitvoerders te zijn, de gehoorzame, lange arm van de machtige~productieleiders in deze sector. Talloze klachten van zorgverleners wijzen erop dat dit proces in hoge mate reeds gaande is.

Al met al is duidelijk dat veldwerkers meer zeggenschap moeten kunnen krijgen in de inrichting van hun werk. Nu zijn het veelal de managers in de organisaties die, al dan niet gehinderd door praktijkervaring, vaststellen wat zorg is. Zij vormen zo te vaak een buffer tussen het beleid en de straat. Zij zijn vaak niet in staat de taal te spreken die vereist wordt. Je moet allerlei papieren en documenten kunnen overleggen, waarbij de instanties ervan uitgaan dat je thuis een ordelijke administratie voert en de bewijsstukken allemaal keurig bewaart.

Al met al, zou het met het oog op de toegankelijkheid van de zorg niet eens tijd worden dat regering, parlement en beleidsmakers de zorgverlening meer afstemmen op de mogelijkheden van de hulpzoekende? Dat wil zeggen: de politiek moet niet het zelfverstaan van de zorginstellingen voorop stellen maar dat van de zorgzoekende. Bovendien moet de politiek eindelijk eens gaan rekenen vanuit de portemonnee van de amen.

b. De ontkoppeling van zorgtaken

De zorgvoorziening is zo gedifferentieerd dat de zorgzoekende nog slechts in deeltjes bestaat. De menselijke maat verdwijnt. Natuurlijk, specialisatie is in veel opzichten een zegen. Maar helaas dreigt ze door te slaan. Zorg wordt uiteen gelegd in allerlei aspecten, zoals het lichamelijke, het psychische, het sociale, het agogische, het pedagogische, het financiële en ga zo maar door. Op elk van die aspecten wordt aparte hulp gezet: de huisarts, de vertrouwensarts, de schoolarts, de gezinstherapeut, de psycholoog, de buurtwerker, de jeugdhulpverlener, de onderwijzer, de remedial teacher, de ongediertebestrijder, de budgetteerder. Vanzelfsprekend geschiedt de differentiatie om te komen tot hoogwaardige hulp. Maar tegelijkertijd leidt het tot een heel circus van betrokkenen die niet altijd in staat zijn goed samen te werken. Dit getuige de opkomst de laatste jaren van 'monitorsystemen', 'family first projecten' en zelfs van 'case-managers'.

De specialist in het ziekenhuis is geneigd alleen te luisteren naar wat met zijn specifieke deskundigheid te maken heeft. Mensen moeten echter hun verhaal kunnen vertellen, zoals zij dat willen vertellen, omdat zij het zo ervaren. Goede zorg, zoveel is wel duidelijk, vergt niet alleen dat er nòg meer hulpverlening en meer voorzieningen komen, maar bovenal het vinden van de menselijke maat. Dat betekent aansluiten op wat nodig is en wat past bij de zorgontvanger.

Al met al dient de politiek bij het ontwerpen van zorgsystemen allereerst de zorgzoekende in vizier te hebben. En niet de territoriumdrift van organisaties van zorgverleners, die er nogal op uit zijn de eigen winkel veilig te stellen door het handhaven van verkokerde systemen.

c. Bureaucratie en de ontzieling van de zorg

Ontegenzeglijk is de bureaucratisering van hulp en zorg toegenomen. Dat bleek al uit het voorgaande. Dat is op zich niet afkeurenswaardig. Bureaucratisering heeft enorm bijgedragen aan doelmatigheid van de hulpverlening, aan onpartijdigheid, brede beschikbaarheid, de betrouwbaarheid ervan en de mogelijkheid dat hulp rationeel wordt ingericht en gestuurd. Maar diezelfde bureaucratie levert een aantal akelige nadelen op. Ik noem er een aantal.

d. De steeds verder voortschrijdende bedrijfsmatige inrichting van de dienstverlening

Uit de vele verhalen moet ik concluderen dat de zorgverlening er ernstig onder te lijden heet: dat ze georganiseerd wordt alsof het om de productie van waren gaat. Er wordt mij verteld over wurgcontracten. Om het hoofd boven water te houden aanvaarden organisaties steeds vaker, soms via vrije intekening, contracten, waarin beloofd wordt een bepaald aantal patiënten in een bepaalde tijd te zullen helpen of zelfs in een bepaalde tijd zoveel patiënten weer overeind te hebben. Een thuiszorgwerkster in Rotterdam: 'Door de werkdruk gebeuren in de thuiszorg veel ongelukken en worden ernstige fouten gemaakt. Bijvoorbeeld het dubbel geven van medicijnen wat door de intake niet wordt opgemerkt. Er is een groot verloop onder het personeel. Vaak is er geen vervanging. Bovendien is het ziekteverzuim hoog'.

Onder de titel 'Doel, middel, Muskens' verscheen op 8 juli in dagblad Trouw een artikel dat als volgt eindigt: Om de discussie op scherp te zetten: Als Muskens de garantie kreeg dat de zorg aan de cliënten van de thuiszorg, zowel in tijd gemeten als kwaliteit, beter wordt van de marktwerking, zou hij dan nog tegen zijn ?'

Natuurlijk juich ik elke verbetering van de thuiszorg toe. Alleen, ik hoor vanuit de praktijk dat de marktwerking daar juist funest werkt. Een thuiszorgmedewerker in Alkmaar: 'Men wil onze productiviteit verhogen. Maar als we meer mensen op een dag moeten helpen dan stijgen toch de reistijden en de kosten! Ze praten over producten terwijl ze nauwelijks weten wat ik eigenlijk doe bij de gezinnen'.

Gelukkig is de verdere privatisering van de thuiszorg voorlopig stopgezet. Maar de ruimte die particuliere thuiszorgorganisaties al van de minister kregen, heeft de hele thuiszorg ontwricht. De door concurrentie gedwongen meer bedrijfsmatige aanpak heeft een rechtstreekse invloed op de keuze van methodieken en cliënten. Zogenaamde hopeloze gevallen is men liever kwijt dan rijk. Zwartboeken en voorbeelden door het veld verzameld, tonen overduidelijk aan dat hoog opgevoerde bedrijfsmatigheid veel ergernis meebrengt.

Verder wil ik in dit verband wijzen op wat ik maar noem 'de eenzijdige innovatie' in de zorgsector. Gigantische sommen geld worden vrij gemaakt voor onderzoek naar voorzieningen ten behoeve van koopkrachtige marktpartijen, terwijl voor innovatie van de basiszorg, zoals verleend door huisartsen, nauwelijks middelen beschikbaar zijn. Een actueel voorbeeld is het mensonterende geharrewar rond ME-patiënten. Omdat de ziekte moeilijk medisch aantoonbaar is, worden ME-patiënten arbeidsgeschikt verklaard. Maar adequate research naar de ziekte blijft achterwege omdat de groep van veelal vrouwen geen machtige marktpartij vormt.

Al met al maakt dit knelpunt duidelijk dat grote vraagtekens te plaatsen zijn bij het verder introduceren van ongebreidelde marktwerking in de zorgsector. Natuurlijk, enige mate van marktwerking is nodig om voldoende efficiënt te blijven. Maar mijn inziens is de balans nu zoek. Ik roep regering en parlement op de markt niet verder op de zorgsector los te laten. Hier kom ik nog zo op terug.

C. Fundamentele aanpak

Ik kom aan het einde van mijn betoog. U vraagt zich wellicht af waarom ik als bisschop van de rooms-katholieke kerk mij zo gedetailleerd over de verarming van de zorg uitlaat. Artsen uit oude stadswijken hebben mij gevraagd die dubbele tweedeling in de zorg onder de aandacht te brengen. Dit omdat zij de laatste jaren steeds meer geconfronteerd worden met schrijnende, voor hulpverleners onoplosbare problematiek van armoede en ongezondheid. Ik heb twee prangende redenen om aan dit verzoek gehoor te geven.

Allereerst, en misschien herinnert u zich dat nog, heb ik vorig jaar bij mijn kruistocht tegen de verarming èn verrijking beloofd op te blijven komen voor de Arme Kant van Nederland. Ik zie dat als een taak voor een bisschop die als christen met name oog moet hebben voor kansarmen.

Daarnaast is de verarming van de zorg voor mij een duidelijk teken dat de renovatie van de sociale zekerheid te ver is doorgeschoten; dat de balans tussen systemen gericht op het nastreven van eigen belang en die uitgaande van solidariteit, uit het lood is geraakt. Regering en parlement zijn te veel gaan koersen op louter marktwerking, terwijl de nadelige effecten daarvan op de schouders van de Arme Kant van Nederland belanden. Het poldermodel laat de heftige stromen van de markt te veel hun gang gaan en bewaakt de dijken voor de lager gelegen gedeelten volstrekt onvoldoende. Bij zorgbehoevende armen staat het water al tot aan de lippen. Zij dreigen te verdrinken.

Ik heb in het voorgaande betoogd dat echte zorg, zeker ook maar niet alleen een kwestie van geld en voorzieningen is. Het is bovenal een kwestie van mentaliteit, van beschaving. Zorg komt vooral uit het hart. Dat laat zich niet primair reguleren door het marktsysteem dat gebaseerd is op het handelen van egoïstische individuen en waarbij voor altruïsme en solidariteit geen plaats is. Wie de zorgsector in de eerste plaats via het marktmechanisme wil inrichten,

die maakt het voor de professionele zorgwerkers onmogelijk betrokken te blijven op de zorgvragers,
die ondermijnt de cultuur van solidariteit tussen familieleden, vrienden, buren en voorbijgangers en
die laat mensen die niet in staat zijn zich als rationele marktpartij op te stellen - kortom vele armen - in de kou slaan.

Solidariteit dient derhalve het primaire ordenend beginsel voor de zorgsector te zijn. ik ben ervan overtuigd dat onder Nederlanders en medelanders meer dan voldoende draagvlak bestaat voor wat ik maar noem de 'beschaving van de liefde'. Solidariteit in de zorg is niet alleen een kwestie van beschaving, het draagt op lange termijn het meest bij tot cohesie en dus tot politieke stabiliteit. Bestuurders die dit veronachtzamen gedragen zich als gevaarlijke tovenaarsleerlingen.

Het besef dat in de zorg zich een verdubbelde tweedeling aftekent, is, zo heb Ik gemerkt, nog lang geen gemeengoed. Ook in de zorgsector niet. Het is nodig dat daar initiatieven ontstaan die de verarming van de zorg helpen wegnemen. Dat geldt eveneens voor de geloofsgemeenschap waarvan ik deel uitmaak.

Samenvattend, ik vraag parlement en overheid concrete maatregelen te nemen op alle vier genoemde knelpunten. Dit betekent dat ik onze bestuurders oproep marktwerking niet tot het leidend ordenend beginsel van de zorgsector te maken. Anders, en dit is mijn diepe vrees, zal de zorg verder verarmen en zal de polder Nederland onder water lopen.

bisschop dr. M.P.M Muskens
voorzitter Bisschoppelijke Commissie voor Kerk en Samenleving

eerdere artikelen van en over Mgr. dr. M.P.M. Muskens