Burgers & Bijlmer . . Bijlmer enquête . . Doemvlucht <===> Kamerzetel 151 . . SDN . . Heijboer

Vliegramp Bijlmermeer Woensdag 3 februari 1999 Verhoor 15 De heer S.S. Koopmans S.S. Koopmans Stenografisch verslag van het openbare verhoor van de parlementaire enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer op woensdag 3 februari 1999 in de vergaderzaal van de Eerste Kamer der Staten-Generaal te Den Haag Woensdag 3 februari 1999 Aanvang 10.40 uur Verhoord wordt de heer S.S. Koopmans Voorzitter: Th.A.M. Meijer Aanwezig zijn voorts de leden van de commissie: Augusteijn-Esser, Van den Doel, Oedayraj Singh Varma en Oudkerk, alsmede de heer Roovers, griffier, en de heer Kortenbach, lid van de staf van de commissie. De voorzitter: Ik heropen de vergadering van de enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer. Aan de orde is het verhoor van de heer S.S. Koopmans, geboren op 30 november 1946 te Anjum. Mijnheer Koopmans, ik verzoek u te gaan staan voor het afleggen van de eed. Die luidt: ik zweer dat ik de gehele waarheid en niets dan de waarheid zal zeggen. De heer Koopmans: Zo waarlijk helpe mij God almachtig. De voorzitter: Mijnheer Koopmans, de enquêtecommissie onderzoekt de toedracht en de gevolgen van de vliegramp op 4 oktober 1992 in de Bijlmer te Amsterdam met als doel waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Mijnheer Koopmans, wij willen u graag in de gelegenheid stellen, een korte toelichting te geven op hetgeen wij zo dadelijk op de band gaan zien met betrekking tot de radarbeelden. Voordat die beelden worden getoond, geef ik u graag even het woord. De heer Koopmans: Dank u wel! Bij verkeersleidingsinstanties – dat is elders niet anders dan in Nederland – worden radarbeelden tenminste 30 dagen bewaard. Bij incidenten en ongevallen worden zij zolang bewaard als dat voor het onderzoek noodzakelijk is. Ook worden bewaard de geluidsregistratie, de conversatie tussen verkeersleiders en vliegers en, als zij niet gewoon naast elkaar zitten en met elkaar praten, daar waar van toepassing, de communicatie tussen verkeersleiders onderling. In 1992 waren dat twee verschillende systemen, twee verschillende banden, twee verschillende soorten apparatuur. Tijdens het onderzoek dat toen intern werd gehouden en ook ten behoeve van het onderzoek van de Raad voor de luchtvaart vonden wij het nodig een combinatie te maken van die twee gegevens: de radarbeelden en de geluidsbanden. Omdat het twee verschillende systemen zijn, kon dat niet zomaar. Wij hebben het geluid toen overgespeeld op een standaardcassetteband. Op die cassetteband hebben wij de meest essentiële communicatie die er is geweest, opgenomen. U kent het transcript van de Raad voor de luchtvaart. U ziet veel kolommen naast elkaar, veel mensen spelen een rol: het waarschuwen van de brandweer, het converseren met de airport-1 (de duty-manager van de luchthaven) en het coördineren onderling. Dat kun je nooit allemaal laten horen. Er bestaan wel geluidsregistraties, waarbij alles achter elkaar staat, maar je kunt dat niet laten horen. Wij hebben gekozen voor de communicatie met de El Al-machine en de coördinatie tussen de meest betrokken verkeersleiders. Dat zijn de twee verkeersleiders die u eerder vanmorgen heeft gehoord: mevrouw Van Opijnen (torenverkeersleider) en de heer Ter Braake (naderingsverkeersleider). De combinatie van radar- en geluidsgegevens hebben wij vastgelegd op een videoband. Dat geeft kwaliteitsverlies, want een radarbeeld is gestoken scherp, is veel beter dan een tv-beeld. Het overzetten op video betekent kwaliteitsverlies, maar voor het doel dat het diende, is het volstrekt voldoende. Als de band zo gestart wordt, hoort u ook de tijd meelopen; je hoort de tijd. Dat is de GMT, tegenwoordig Universal Time Co-ordinated. Dat scheelt één uur met de lokale tijd. Wat u ook hoort, is een piepje en daarna hoe laat het is. Dus niet: het is zo meteen zo laat en dan een piep, maar eerst een piepje en dan wordt gezegd hoe laat het is. Verkeersleiders horen normaal die tijd niet. Wij hadden die tijdsregistratie nodig om een match te kunnen aanbrengen tussen de radarbanden en de geluidsbanden. Die tijdsregistratie is zeer nauwkeurig. Onze systemen zijn tegenwoordig gekoppeld aan de klok die hoort bij het GPS-satellietnavi-gatiesysteem en destijds aan een atoomklok in Duitsland. Ik geef u nu een korte toelichting op wat u op het scherm ziet. U ziet hier het radarscherm, zoals het is vastgelegd, met daarop de verlengde baanas voor de landingsbaan 27. U ziet dat die lijn wordt onderbroken. Het stukje zonder lijn is de landingsbaan. Hetzelfde geldt voor de startbaan van de betreffende El Al-machine: de Zwanenburgbaan. Dat is baan 01 links, de startbaan. U ziet hier een onderbroken stukje in deze lijn; dat is die startbaan. Ten slotte ziet u ook de hoofdlandingsbaan die die dag in gebruik was, baan 06 (de Kaagbaan). Opnieuw ziet u daar een onderbroken stukje. Dat is de baan zelf. Dit is de verlengde baanas, waar de verkeersleiding de vliegtuigen naartoe brengt. U ziet enkele grenzen van werkgebieden voor verkeersleiders. Dit gebied is het gebied waarbinnen je als verkeersleider vliegtuigen die naderen voor baan 27 normaal zult oplijnen. Dit hebben wij in onze reconstructie erop gezet; op de betreffende dag zal dat waarschijnlijk niet te zien zijn geweest, omdat datzelfde gebied voor de naderingsbaan in gebruik is genomen. U ziet het plaatselijk verkeersgebied van Schiphol, de cirkel rondom Schiphol met een straal van 8 miles. Dat is ongeveer 14,5 kilometer. Dat gebied is gecreëerd om het landend en startend verkeer van Schiphol te beschermen. Zonder toestemming mag je daar niet vliegen. Verkeersleiders zien vliegtuigen. U ziet hier symbolen van vliegtuigen die nu niet bewegen, omdat het beeld stil staat. Het symbool van het El Al-toestel is een kleine cirkel. Op een radarscherm zien verkeersleiders vliegtuigen met de daarbij enkele gegevens. Moderne systemen kunnen dat. Die brengen een koppeling aan tussen de vliegplaninformatie en de radarinformatie. Die informatie staat op het scherm. In dit geval ziet u hier het zogenaamde label van de El Al-machine. U ziet diverse andere, kleine echo's. Dat kunnen verstoringen van het radarbeeld zijn, maar het kunnen ook kleine vliegtuigen zijn die buiten de controle van de verkeersleiding vliegen. Ik heb zojuist gezegd dat het symbool van de El Al-machine wordt weergegeven door een cirkeltje. Als de band straks draait, zult u zien dat het een cirkeltje blijft. Alleen in de allerlaatste fase van de vlucht verandert dat cirkeltje in een ''U''. Het lijkt dan of het vliegtuig zich ergens anders bevindt dan de plek waar het is neergestort. Dat heeft ermee te maken dat een radarsysteem dat een vliegtuig kwijtraakt zo geprogrammeerd is dat het nog drie keer een predictie geeft. De radarlogica verwacht dat het vliegtuig daar gezeten zou moeten hebben. Een landend vliegtuig verdwijnt op een gegeven moment ook van de radar, omdat het landt. Je krijgt dan nog drie keer dat U-tje te zien. Ik weet niet of het echt zo is, maar wij zeggen altijd dat die ''U'' voor ''unreliable'' staat. Het is onbetrouwbaar. Het is een predictie. Het is geen waarneming van de radar; het is een predictie. Dat ziet u ook bij de El Al-machine en dat wekt de indruk dat het vliegtuig nog doorvliegt en benoorden de verlengde baanas van baan 27 komt, terwijl dat in werkelijkheid nooit het geval is geweest. Het radarbeeld dat u ziet, komt van een radar die in het Amsterdamse Bos is gesitueerd. Die radar bestaat uit twee systemen. Het ene is de primaire radar. ''Primair'' betekent niet dat het belangrijker is dan het secundaire systeem. ''Primair'' heeft te maken met het feit dat het een radarsysteem is waarbij vanuit de radar een bundel energie wordt uitgestraald en de reflectie daarvan wordt opvangen. De secondaire radar, ook geplaatst op dat systeem in het Amsterdamse Bos, zendt een gecodeerde ondervraging de ruimte in. Die wordt opgevangen aan boord van het vliegtuig. Daar zit een zender/ontvanger in die wij een transponder noemen. Die transponder geeft een gecodeerd antwoord dat je vervolgens weer kunt omzetten naar je radarbeeld. Dat systeem geeft dus ook informatie over de positie. Samen met de primaire radar geeft het een gecombineerde radar-update. Die transponder is gekoppeld aan de hoogtemeter van het vliegtuig, waardoor ook de hoogte van het vliegtuig zichtbaar wordt. Ik kom terug op het labeltje. De eerste lijn zegt ''ELY 1862'' (El Al one eight six two), de roepnaam van het vliegtuig. In de tweede box staat: 062. Dat geeft de hoogte aan in honderden voeten. 062 betekent dus 6200 voet. De volgende box is alleen in de reconstructie naar voren gekomen en is hier dus niet relevant, evenals de box waarin ''SPD'' staat. Als de luchtverkeersleider een snelheid instrueert en die invoert in zijn computersysteem, zou dat daar zichtbaar zijn. Wat nog wel van belang is, is het type: Boeing 747. Het getal 254, hieronder, is de snelheid. De omwentelingstijd is het aantal seconden waarin de radar rond gaat. Dat is in dit geval eens in de vier seconden. Het systeem onthoudt ook de oude posities en omdat je die posities kent, kun je de snelheid berekenen. Vandaar die 254 knopen. Dat is ongeveer 440 km/uur. De MAYDAY-call vindt plaats bij de algemene verkeersleiding sector-oost. Zoals mevrouw Van Opijnen al heeft uitgelegd, is het Nederlandse luchtruim als een soort taart opgedeeld in verschillende sectoren. De algemene verkeersleiding had op dat moment het vliegtuig onder controle. Het punt waar het vliegtuig zich nu bevindt, is juist voorbij het baken-Pampus. U ziet hier een heel klein driehoekje naast het vliegtuigsymbool; dat is het baken-Pampus. Dat is niet het eiland Pampus. Het baken staat op het vasteland, in een polder juist ten oosten van Muiden. Het vliegtuig is gestart van baan 01 en heeft ondertussen de volgende route afgelegd. Het is kort voor de MAYDAY-call juist Pampus gepasseerd. De totale opname van de vlucht duurt ongeveer twintig minuten, daarvan zijn ongeveer tien minuten verstreken. Dit betekent niet dat het vliegtuig tien minuten gevlogen heeft. De bandopnames zijn gestart ruim voordat het vliegtuig is gestart. De commissie heeft ervoor gekozen om vanaf het moment kort voor de MAYDAY-call de band te laten zien. U hoort de berichten die de vlieger en de betreffende verkeersleider uitwisselen: eerst de verkeersleider van de sector-oost. Ongeveer anderhalve minuut na de MAYDAY-call wordt dat overgenomen door de naderingsverkeersleiding. De vlieger heeft immers te kennen gegeven terug te willen keren naar Schiphol. Kort daarop wordt de verkeersleiding overgenomen door de functionaris, de heer Ten Braake, die u heeft gesproken. Deze heeft tijdens de afhandeling de kist op een aparte frequentie onder controle gehouden. Deze opname geeft, mijns inziens, goed de dynamiek van het proces weer: de snelheid waarmee de gebeurtenissen elkaar opvolgen, datgene wat er gebeurd is en ook hoe de gehele vlucht – die kort na dit moment een noodvlucht wordt – onder controle was. Naar mijn stellige overtuiging is dit terecht door de heer Ten Braake opgemerkt. Het was een kist in moeilijkheden – er waren twee motoren uitgevallen en later zijn er flapproblemen ontstaan – maar het vliegtuig ging landen. Niet eerder dan 40 seconden voor de crash werd het bericht verzonden ''we have controlling problems'' en braken de momenten aan die de heer Ten Braake u heeft beschreven. De voorzitter: Dank u wel! Ik stel voor dat wij nu de beelden bekijken, vanaf vlak voor het moment dat de MAYDAY-call wordt afgeroepen. Ik maak u erop attent dat daar aangrijpende teksten bij gehoord kunnen worden. Ik verzoek de regie de band te starten.(De volgende tekst is het transcript van de geluidsband bij de radarbeelden.)Transcript- El Al 1862, good evening - Good evening El Al 1862,line up in sequence 0lL - Roger - El Al 1862, can we line up? - Affirm sir, line up 01L - Roger - El Al 1862 is cleared for take-off 01L - Cleared for take-off 01L, rolling - Roger - Departure, El Al 1862, good eve..eh..afternoon, passing 2000 - El Al 1862, good afternoon, climb flight level 90 - 90, roger - El Al 1862 contact Amsterdam on 124.87 - 124.87, good day - Bye - Amsterdam El Al 1862, good evening, passing 4300 - El Al 1862, hello, climb to flight level 210 - 210, roger - Amsterdam, goedenavond, KLM 237 climbing flight level 90 - Goeienavond KLM 237 and eh..climb to flight level 210 - Climbing flight level 210, KLM 237 - Speedbird 943, climb to flight level 280 - Flight level 280, Speedbird 943 - Speedbird 5143, descend to flight level 100 - Descend flight level 100, Speedbird 5134 - KLM 237, direct to Germinghausen - Direct Germinghausen, KLM 237, thank you - City 057, contact Düsseldorf 129.17, good day - 129.17 good day, City 057 - Speedbird 943, climb now flight level 310 - 310, Speedbird 943 - El Al 1862, mayday, mayday, we have an emergency - El Al 1862 roger, break, KLM 237 turn left heading 090 - Turn left 090, KLM 237 - El Al 1862, do you wish to return to Schiphol? - Affirmative, mayday, mayday, mayday - Turn right heading 260, field eh..behind you eh..:in your to the west eh.., distance 18 miles - Roger, we have fire on engine number 3, we have fire on engine number 3 - Roger, heading 270 for downwind - 270 downwind - El Al 1862, surface wind 040 at 21 knots - Roger - Lufthansa 5594, contact Amsterdam 123.85 - 123.85, bye, bye - Speedbird 943, contact Maastricht 127.62 - 127.62 - El Al 1862 lost number 3 and number 4 engine, number 3 and number 4 engine - Roger 1862 - What will be the runway in use for me at Amsterdam? - Runway 06 in use sir, surface wind 040 at 21 knots, QNH 1012 - 1012, we request 27 for landing - Roger, can you call Approach now 121.2 for your line-up? - 121.2, bye, bye - Bye ... - mayday zonder twee motoren - Neem me niet kwalijk - Amsterdam Approach, Shamrock 606 - Shamrock 606 descend to 3000 feet on QNH 1012, you can expect delay due to an emergency coming in - Schiphol, El Al 1862, we have an emergency, eh..we're number t.. eh.. 3 and 4 engine inoperative (''intending'' or ''returning'') landing - Mijltje of.. eh.. 12 uit - El Al 1862, roger, copied about your emergency, contact 118.4 for your line-up - 118.4, bye - Ja - Schiphol, El Al 1862, we have an emergency, number 3 and number 4 engine inoperative, request 27 for landing - You request 27, in that case heading 360, 360 the heading, descend to 2000 feet on 1012, mind the wind is 050 at 22 - Roger, can you say again the wind please? - 050 at 22 - Roger, what heading for runway 27? - Heading 360, heading 360 and than give you a right turn on to cross the localizer first and you've got only seven miles to go from present position - Roger 36, copied - Jet ik heb die El Al en die heeft een mijl of 10 te gaan voor 27 - Ja check, we zetten het licht aan, Brandweer is gewaarschuwd, Henk - Oké - El Al 1862 what is the distance you need to touchdown? - 12 miles final we need for landing - Yeah, how many miles final..eh correction..how many miles track miles you need? - ..Flap one ... we need..eh..a 12 miles final for landing - Okay, right right heading 100, right right heading 100 - Heading 100 - Heeft ie nog meer ellende Henk? - Motor 3 en 4 heeft ie niet - Die zijn gewoon uit en verder geen extra ellende? - Niet dat ik weet - Check, ga je dat nog even informeren? - Ja - El Al 1862, just to be sure, your engines number 3 and 4 are out? - Number 3 and 4 are out and we have..eh..problems with our flaps, Problems with the flaps, roger - And flap problems - En flapproblems? - Yes - Heading 100, El Al 1862 - Thank you 1862 - Okay, heading..eh..120..and turning eh..maintaining - Roger 1862, your speed is? - Say again - Your speed? - Our speed is..eh..260 - Okay, you have around 13 miles to go to touchdown, speed is all yours, you are cleared to land runway 27 - Cleared to land 27 - Dat heb ik 'm maar gegeven tenminste - El Al 1862 a right right turn heading 270 adjust on the localizer, cleared for approach - Right right 270 - El Al 1862 you're about to cross the localizer due to your speed, continue the right turn heading 290, heading 290, 12 track miles to go, 12 track miles to go - Roger 290 - El Al 1862 further right heading 310, heading 310 - 310 - El Al 1862 continue descent 1500 feet, 1500 - 1500 and we have a controlling problem - You have controlling problems as well, roger - Hij zit dik dik dik in de problemen, nou ook met z'n controls - Dus ook problemen met z'n controls, check - Ja - Tarim et kol haflaps, et kol haflaps tarim, torid et hagear Going down 1862, going down, going down, copied, going down (vertaling: raise all the flaps, all the flaps raise, lower the gear) - 't Is gebeurd - Ja ... El Al 1862 your heading - 't Heeft geen zin hij is gecrasht Henk - Heb je 'm gezien? - Eén grote rookwolk boven de stad - Sjees, net bij WP inside - Bij WP? - 1 mijl west van WP - 1 mijl west van Weesp zei je Henk? - 1 mijl west van WP, ja De voorzitter: Mijnheer Koopmans, wij hebben nog een aantal vragen voor u. De eerste vraag is of de radarbeelden die wij zojuist gezien hebben en die u geschetst heeft, overeenkomen met de kaart uit het rapport voor de Raad voor de luchtvaart, die u daar achter u ziet. De heer Koopmans: De radarbeelden komen overeen met de twee kaarten die ik achter mij zie. De voorzitter: Dat is correct? De heer Koopmans: Dat is correct! Maar ik heb in het rapport van de Raad voor de luchtvaart een andere kaart gezien dan de kaart die ik achter mij zie. De voorzitter: Kwam de kaart die u in het rapport van de Raad voor de luchtvaart heeft gezien overeen met de radarbeelden? De heer Koopmans: Er staan in het rapport van de Raad voor de luchtvaart twee kaarten. De ene kaart is een radarplottekening, vergelijkbaar met enkele van de tekeningen die hier aan de muur hangen. Die plottekening is door ons aangeleverd en geeft, mijns inziens, correct weer hoe het vliegtuig gevlogen heeft. In het rapport van de Raad voor de luchtvaart zit ook een andere tekening, gemaakt op een topografische ondergrond. Wat betreft het essentiële deel van de vlucht, het moment van het ontstaan van de noodsituatie of kort daarvoor het afbreken van de motoren tot aan het moment van de crash, geeft het mijns inziens correct de gevlogen route weer. Ik heb alleen een opmerking bij het allereerste gedeelte van de vlucht. De voorzitter: En dat is? De heer Koopmans: Die opmerking is dat voor de eerste paar minuten van de vlucht de route op de topografische kaart die in het rapport staat, afwijkt van datgene wat de radarbeelden tonen. Mijns inziens geeft die niet correct de werkelijkheid weer. De voorzitter: Is deze afwijking echt significant? De heer Koopmans: Ik had het zelf nooit gezien. Toen ik opmerkzaam werd gemaakt op het verschil, heb ik mijn mening getoetst bij een radartechnicus bij ons die er veel meer verstand van heeft dan ik. Hij noemt de afwijking significant en evident; ik onderschrijf dit. Hij zegt tevens dat voor het essentiële deel van de vlucht de kaart volgens hem exact de werkelijkheid weergeeft. De eerste drie minuten van de vlucht waren minder relevant, want die betroffen alleen de startprocedure. Er was nog geen sprake van een noodsituatie. Zijn veronderstelling, die ik deel, is dat de route van die eerste drie minuten niet met dezelfde zorgvuldigheid tot stand is gekomen als de rest van de kaart, die wel correct is. De voorzitter: Mijn vraag was of u zelf de mening bent toegedaan dat het verschil significant is. De heer Koopmans: Correct. De voorzitter: Dat vindt u ook? De heer Koopmans: Dat vind ik ook. De voorzitter: Kan de radar het inslagpunt waarnemen? De heer Koopmans: Dat kan de radar niet. U hebt zojuist bij het afspelen van de radarband kunnen zien dat het laatste cirkeltje zijnde de positie van het El Al-vliegtuig, op 1700 voet lag. Dat is de laatste radarwaarneming geweest. Daar voorbij worden nog drie predicted plots gegeven, veronderstellingen. Radarsystemen zijn zo geprogrammeerd. Die doen dat, maar het komt niet overeen met de werkelijke positie. Een inslagpunt waarnemen is al lastig omdat het op zeer geringe hoogte ligt, op een hoogte waarop de radar geen dekking geeft. De voorzitter: Had de luchtverkeersleiding de vallende motoren op het radarbeeld kunnen zien? De heer Koopmans: De vlucht El Al 1862 was op het moment dat de motoren afvielen, onder controle bij de algemene verkeersleiding. Dit heb ik u zojuist uitgelegd. De algemene verkeersleiding maakt niet gebruik van het radarstation in het Amsterdamse Bos. Die maakt gebruik van een ander radarstation, met een groter bereik, geschikt voor die functionaliteit. Dat radarstation staat bij Leerdam. Leerdam en Herwijnen zijn de kreten die daarvoor gebruikt worden. Dat radarstation heeft evenals het radarstation in het Amsterdamse Bos een primaire radar, waarop je objecten kunt zien die reflectie geven, met name vliegtuigen. Dat zijn ook gebouwen, maar die filter je uit, want gebouwen wens je als verkeersleider niet te zien. Verder ontvangt die primaire radar antwoorden van een transponder aan boord van een vliegtuig. Als backup, als tweede systeem, staat er een aparte antenne die uitsluitend coderingen van een transponder kan ontvangen, dus uitsluitend een secondaire radar. Op de desbetreffende dag, 4 oktober 1992, was er 's middags – ik weet de tijd niet exact, maar ik meen mij te herinneren dat het omstreeks twee uur was – een storing opgetreden in datgene wat wij het hoofdsysteem noemen, dus de combinatie van de primaire radar met daarbovenop gemonteerd de antenne van de secondaire radar. Toen is er overgeschakeld op het reservesysteem, met uitsluitend een secondaire radar. De voorzitter: Het spijt mij dat ik u onderbreek. Met alle respect voor uw zeer uitgebreide en uitvoerige uitleg vraag ik u, uw antwoorden wat korter samen te vatten, opdat wij alle vragen die wij voor u hebben – en dat zijn er vele – vanochtend kunnen stellen binnen de gestelde tijd. De heer Koopmans: Goed. De voorzitter: Mijn concrete vraag was of je het afvallen van de motoren op radarbeelden kunt zien. De heer Koopmans: De betrokken verkeersleider heeft dat niet kunnen zien, omdat hij uitsluitend de beschikking had over secondaire radar, waarop objecten waarin geen transponder zit, niet te zien zijn. De voorzitter: Een agent van politie stond vlak bij de plaats van de inslag. Zijn tijd verschilt enkele seconden van die van de radar. Hoe zeker bent u van de tijdsindicatie van de radarbeelden? De heer Koopmans: Daar zijn wij bijzonder zeker van. Ik heb al gezegd dat onze systemen thans werken met de GPS-klok en destijds met een atoomklok in Duitsland, waar een verbinding mee is. Als dat soort systemen een verkeerde tijd hebben, waarbij ik praat over fracties van seconden, minder dan tienden van seconden, krijgen wij meldingen dat de tijd niet goed is. Dan werken de systemen niet goed en krijgen wij er meldingen van. Wij zijn dus bijzonder afhankelijk van een correcte tijdsaanduiding. Daarom ben ik ook zeer overtuigd van de juiste tijd. De voorzitter: Hoe precies is de aanduiding van het radarsysteem? Kunt u een afwijking in meters aangeven? De heer Koopmans: Voor het radarsysteem van de beelden waarnaar u gekeken hebt, is de afwijking in afstand tot de antenne maximaal 150 meter. Dat is dus de maximale afwijking van een bepaald plotje dat je ziet. In de hoekrichting is het iets meer: 180 meter. Volgens de stelling van Pythagoras kom je dan op 230 meter als maximale afwijking. Hierbij komt een kleine afwijking, doordat de radar de afstand tot het vliegtuig rekent en deze afstand projecteert op de grond. Vanuit een vliegtuig is de positie op de grond echter loodrecht naar beneden. Dit geeft een kleine afwijking, van enkele tientallen meters. De maximale afwijking zal dus omstreeks 250 meter bedragen. Het is een maximale afwijking omdat de plotinformatie vervolgens in een trackingprogramma, een computerprogramma, wordt gestopt, waarmee positiesprongen zoveel mogelijk worden weggehaald. De voorzitter: Dank u wel. Ik geef het woord aan de heer Van den Doel. De heer Van den Doel: Mijnheer Koopmans, als wij terugkijken op datgene wat zich op de avond van de fatale vlucht op het verkeersleidingscentrum heeft afgespeeld, rijst de vraag of men de ernst van de situatie goed heeft ingeschat. Is niet onnodig kostbare tijd verloren gegaan? Juist in zo'n situatie telt immers elke seconde. Om hierover wat meer duidelijkheid te krijgen, stel ik u enkele vragen. De eerste gaat over de MAYDAY-call. Wordt in de opleiding van verkeersleiders aandacht besteed aan de MAYDAY-call? De heer Koopmans: Dat is correct. Dat gebeurt. De heer Van den Doel: Wat is in dat geval de procedure? De heer Koopmans: De procedure is dat bij een MAYDAY-call, maar ook bij een noodsituatie met ander woordgebruik de verkeersleider in een andere rol treedt. Normaal is hij dirigerend en geeft hij instructies, koersinstructies, hoogte-instructies, snelheidsinstructies, die door de vlieger opgevolgd worden. Deze worden ook altijd opgevolgd door de vlieger, tenzij deze van mening is dat de instructie zijn vliegtuig in gevaar brengt. Dit kan incidenteel voorkomen, bijvoorbeeld als je een vliegtuig in de richting van een bui stuurt die voor jou als verkeersleider niet goed zichtbaar is, maar voor de vlieger wel goed zichtbaar is. Dan zal hij zeggen dat hij die koers niet wil volgen. Dan trek je een ander plan, vind je een andere oplossing. Bij een MAYDAY-call is het anders. In een noodsituatie is het de vlieger die weet wat er aan de hand is. De vlieger kent de mogelijkheden van het vliegtuig. De vlieger geeft dan aan wat hij wil. De heer Van den Doel: Het grote verschil met de normale situatie is dus dat bij een MAYDAY-call het initiatief primair bij de vlieger ligt. De heer Koopmans: Ja, bijvoorbeeld voor de baankeuze. De heer Van den Doel: Hoe vaak heeft de verkeersleiding Schiphol in de afgelopen tien jaar een MAYDAY-call gekregen? De heer Koopmans: U hebt gehoord dat de betrokken verkeersleider heeft verklaard, in zijn gehele carrière één MAYDAY-call te hebben afgehandeld. Het komt zeer incidenteel voor. Ik ben zelf dertig jaar verkeersleider geweest; ik heb er nooit een gehad. De heer Van den Doel: Wist de verkeersleiding toen de MAYDAY-call was gegeven, dat het om een vrachtvliegtuig ging? De heer Koopmans: Sommige verkeersleiders wisten het wel. De heer Van den Doel: Maar de verkeersleiders op die avond? De heer Koopmans: Sommige verkeersleiders wisten het op die avond wel. Ik heb bijvoorbeeld begrepen dat de torenverkeersleider het in ieder geval wist doordat zij de kist had zien uittaxiën vanaf het vrachtplatform. Er zijn andere verkeersleiders geweest die er absoluut niet van op de hoogte waren dat het een vrachtmachine was. Dat weten wij normaal gesproken ook niet. De heer Van den Doel: Maakt het voor de verkeersleiding in het geval van een MAYDAY-call wat uit of het om een vrachttoestel gaat of om een passagiersvliegtuig? De heer Koopmans: Helemaal niet. De heer Van den Doel: Kort na de MAYDAY-call, om precies te zijn om 17.28 uur, meldt de piloot dat hij vermogen mist aan motor 3 en aan motor 4. Wij zijn er ook in de vorige verhoren op ingegaan. Die informatie wordt bij de verkeersleiding intern niet goed verwerkt. Er wordt niet doorgegeven ''motor 3 en 4'', maar ''motor 3 en 2''. U weet ook dat het voor de bestuurbaarheid van een vliegtuig nogal wat uitmaakt of je twee motoren aan één kant mist dan wel aan elke kant één motor. Heeft men door deze interne miscommu-nicatie de ernst van de situatie onderschat? De heer Koopmans: Ik wil er twee dingen over zeggen. De eerste is dat de verkeersleiders die direct bij de afhandeling waren betrokken, de radarverkeersleider op sector oost, de naderingsverkeersleider, de naderingsverkeersleider die het toestel als enige toestel onder controle heeft, alleen maar hebben geweten dat motor 3 en 4 inoperative waren. De heer Van den Doel: Dat was een bericht in een latere fase. In een eerdere fase was de mededeling: lost engine 3 and 4. De heer Koopmans: Dat is correct. De heer Van den Doel: Die informatie is anders doorgegeven. De heer Koopmans: Die informatie is anders doorgegeven, maar niet aan de verkeersleiders die betrokken waren bij de afhandeling. Die informatie is wel door anderen verkeerd begrepen of verstaan. De betrokkenen is hiernaar gevraagd, maar zij kunnen er geen verklaring voor geven. Dat is gebeurd in de hectiek van dat moment. U hebt gezien hoe snel de berichten elkaar opvolgen. Er moeten ook zaken doorgegeven worden. De enige verklaring die ervoor gevonden is, is dat ''2 motoren'' is begrepen als: motor 3 en 2. Dit heeft in de verdere afhandeling geen enkele rol gespeeld, omdat de verkeersleiders die daadwerkelijk de vlucht afhandelden, altijd over 3 en 4 hebben gepraat. Alleen in de zijlijn waarin alarmering bij de brandweer plaatsvindt, heeft korte tijd dat misverstand geheerst. Op een gegeven moment vond er weer verbinding plaats en werd ook dat gecorrigeerd. Ik heb begrepen dat op de toren op een gegeven moment gezegd is: nee, jongens, het is niet ''3 en 2''; het is ''3 en 4''. Daarmee was dat misverstand, als u het al zo zou willen noemen, uit de wereld. Het heeft geen enkele rol gespeeld in de afhandeling. De heer Van den Doel: U zegt dus dat het misverstand geen enkele rol heeft gespeeld in de afhandeling. De heer Koopmans: Absoluut niet. De heer Van den Doel: Zijn er speciale instructies voor verkeersleiders over de manier waarop zij moeten handelen bij het opgeven van bochten voor een vliegtuig met uitgevallen motoren? De heer Koopmans: Die instructies waren er in 1992 niet. De heer Van den Doel: Zij waren er niet 1992 niet. Wat wilt u daarmee zeggen? De heer Koopmans: De vlieger geeft aan welke mogelijkheden hij heeft. De heer Van den Doel: Zijn zij er nu wel? De heer Koopmans: Nu hebben wij naar aanleiding van de bevindingen van de Raad voor de luchtvaart regels opgesteld. Hierbij wordt aan een vlieger in een noodsituatie met uitgevallen motoren actief gevraagd of hij in een bepaalde richting kan en wil draaien. Dat is voor het eerst toegepast tijdens de afhandeling van de KLM 433, de vlucht die enkele jaren geleden op tweede paasdag uiteindelijk is gecrasht op Schiphol. De heer Van den Doel: Als men die instructie toen had gehad, had dat naar uw mening dan tot een andere vlucht geleid? De heer Koopmans: Naar mijn mening niet. De gezagvoerder gaf heel duidelijk niet te kennen, te prefereren linksom te draaien. Hij maakte zelf al bochten naar rechts. Daar begon het mee. Vervolgens ontstond er geen enkele discussie over de instructies van bochten naar rechts. De vlieger weet wat een vliegtuig kan. Motoren uit aan één kant geeft bij het ene vliegtuigtype een heel andere situatie dan bij een ander vliegtuigtype. Het is de gezagvoerder die weet wat hij nog kan met het vliegtuig. De heer Van den Doel: Ik ga u nu vragen naar de frequentiewisseling. Na de MAYDAY-call wordt tweemaal op een andere radiofrequentie overgegaan. Vlak voor de eerste wisseling van frequentie, om 17.29 uur, gaf de piloot aan, te willen landen op baan 27. Kunt u op de rechterkaart aanwijzen waar het vliegtuig zich toen bevond, dus tijdens het eerste verzoek om 17.29 om te landen op baan 27? De heer Koopmans: Toen bevond het vliegtuig zich hier. De heer Van den Doel: Dank u wel. Na twee frequentiewisselingen wordt er door de verkeersleiding heel verbaasd gereageerd op het verzoek van de piloot om op baan 27 te landen. Er is dan een minuut verstreken na het moment dat u zojuist op de kaart aanwees. Inmiddels was het vliegtuig in een positie gekomen waarin het eigenlijk onmogelijk was om nog op baan 27 te landen. Bent u het er met mij over eens dat de 56 kostbare seconden die toen door de frequentiewisseling verloren zijn gegaan, een cruciale rol gespeeld hebben? De heer Koopmans: Dat ben ik niet met u eens. De heer Van den Doel: Waarom niet? De heer Koopmans: Naar mijn mening is voor de mogelijkheid om te landen op baan 27, de situatie 56 seconden eerder exact hetzelfde als 56 seconden later. Het vliegtuig had een hoogte die niet klopte om te landen, en had een snelheid die niet klopte om te landen. Ook als het sneller was gegaan, was er van de verkeersleider hetzelfde voorstel gekomen. De heer Van den Doel: Op het moment van het eerste verzoek van de vlieger om op baan 27 te landen, had direct een koers kunnen worden opgegeven die nu 56 seconden later werd opgegeven. Had dit naar uw mening niets uitgemaakt? De heer Koopmans: Nee, absoluut niet. De heer Van den Doel: Had naar uw mening een procedure met een vaste verkeersleider en een vaste frequentie vanaf het begin uitgemaakt? De heer Koopmans: Niet voor datgene wat u noemde, namelijk het landen op baan 27. De algemene verkeersleider stelde de vraag: ''Can you call approach now on 121.2?'' Dit is dus de vraag of de vlieger van frequentie kon veranderen. Ook hieruit blijkt die terughoudende rol van de verkeersleider: heb je tijd om van frequentie te wisselen? Deze vraag is echter ongelukkigerwijs opgevat als een instructie, waardoor een tweede frequentiewisseling niet meer te voorkomen was. De heer Van den Doel: Even terug naar mijn vraag. Als men vanaf het begin gewerkt had met één frequentie en met één verkeersleider, had dit dan naar uw mening iets uitgemaakt voor de afhandeling van de vlucht en het verloop van de vlucht? De heer Koopmans: Nee, absoluut niet. De heer Van den Doel: Hoewel door die wisseling kostbare tijd verloren is gegaan? De heer Koopmans: Ik heb dit zojuist, toen ik over de 56 seconden sprak, al bevestigd. De heer Van den Doel: Ik heb nog een vraag over de communicatie op het verkeersleidingscentrum. Tijdens de vlucht zijn zowel van de kustwacht IJmuiden als van inwoners van Almere telefoontjes bij de verkeersleiding binnengekomen over brand in de motoren en later over het afvallen van motoren. Kunt u mij vertellen wat met deze informatie binnen het verkeersleidingscentrum is gedaan? De heer Koopmans: De telefoontjes zijn niet binnengekomen bij de verkeersleiders die met de afhandeling te maken hadden, maar bij de positie van de chef-verkeersleider. De heer Van den Doel: Maar wel in het verkeersleidingscentrum. De heer Koopmans: In het verkeersleidingscentrum. Dat is correct. Het eerste telefoontje betrof een inwoner van Almere, die meldde vuur uit een motor te zien komen. Dat betrof geen nieuwe informatie. Immers, El Al had gemeld: fire in engine number 3. Dat was dus geen nieuwe informatie voor ons. Het tweede telefoontje waaraan u refereert, was dat van de kustwacht. Dat telefoontje wil ik als volgt omschrijven. Er belde iemand die denkt: ik bel een instantie die veel meer weet dan ik; laat ik maar voorzichtig zijn. De conversatie komt over als een praatje bij de haard; zo noem ik het maar. Er zat geen nieuwe informatie in. Er zat uitdrukkelijk geen informatie in in de zin van een uitdrukkelijke melding dat er motoren van het vliegtuig waren afgevallen. Het geheel is zo vaag, dat ik het alleszins begrijpelijk en ook logisch vind dat de uitvoerend verkeersleider hiermee niet is lastiggevallen, want hij had er niets mee kunnen doen. De heer Van den Doel: Had men zich binnen het verkeersleidingscentrum niet wat actiever kunnen opstellen, met name gezien de cruciale rol die de kustwacht speelt in verband met het berichtenverkeer, ook vanuit de zeilsport? Er waren veel zeilschepen op het Gooimeer die de kustwacht hebben gebeld. Wat is de taak van het verkeersleidingscentrum in relatie tot de kustwacht? De heer Koopmans: Mijns inziens moet degene die een bericht heeft dat van waarde is, dit bericht duidelijk verwoorden, en is het niet de taak van de ontvanger van het bericht om na te vragen of er achter de heel vage informatie misschien andere informatie steekt. De heer Van den Doel: De Raad voor de luchtvaart heeft in zijn eindrapport geconcludeerd dat de uitwisseling van informatie tussen de El Al-Boeing en de verkeersleiding niet altijd adequaat was. Bent u het met deze conclusie eens? De heer Koopmans: Ik heb u zojuist met een voorbeeld aangegeven dat de overdracht van de algemene verkeersleiding naar de naderingsverkeersleiding op een manier totstandkwam die helaas gelopen is zoals die gelopen is. Op de vraag of hij van frequentie kon wisselen, heeft de vlieger meteen gehandeld. Hiermee is dat bepaald. In dat soort termen zeg ik: ja, het had beter anders gekund. Kijkend naar de manier waarop de afhandeling heeft plaatsgevonden, en welke informatie bekend was bij de verkeersleiding door de nadrukkelijkheid waarmee de El Al-vlieger aangaf wat er met zijn machine aan de hand was, ben ik van mening dat de uitwisseling wel adequaat is geweest. Wat ik in het rapport mis, is dat er specifiek wordt genoemd waar de uitwisseling dan niet adequaat was. De heer Van den Doel: Dus u deelt de algemene conclusie in het rapport van de Raad voor de luchtvaart niet? De heer Koopmans: Nee, in dat soort algemene termen kan ik er weinig mee. De heer Van den Doel: Wij hebben al van de heer Ten Braake gehoord dat hij één keer door wat mensen van de Luchtvaartinspectie gehoord is. Het optreden van de verkeersleiding zelf heeft tot een onderzoek geleid, een intern onderzoek van de Luchtverkeersbeveiliging. U maakte deel uit van die onderzoekscommissie. De heer Koopmans: Dat klopt. De heer Van den Doel: Ook de heer Croon, een van de hoofdrolspelers van die avond, zat in die onderzoekscommissie. De heer Koopmans: De heer Croon was absoluut niet een van de hoofdrolspelers die avond. De heer Van den Doel: Hij was die avond wel aanwezig. De heer Koopmans: De heer Croon was later die avond aanwezig, nadat het ongeval had plaatsgevonden. De heer Van den Doel: Over dat aspect komen wij de komende dagen nog te spreken. Ik krijg het gevoel dat u een beetje voor eigen rechter hebt gespeeld. U hebt uw eigen functioneren onder de loep gelegd. Het rapport en de conclusies daarin zijn nogal mild. Is er nooit sprake van geweest dat iemand anders de rol van de verkeersleiding zou onderzoeken, en niet de verkeersleiding zelf? De heer Koopmans: Misschien is het goed dat ik uitleg waarom het rapport tot stand is gekomen. Dit gebeurde om twee redenen. Ten eerste gaat een ieder die bepaalde handelingen pleegt, voor zichzelf analyseren hoe hij het heeft gedaan: plan, do, check, action. In dat kader moet u het rapport zien. Het tweede kader waarin u het rapport moet zien, is dat wij het hebben gemaakt mede ten behoeve van de Raad voor de luchtvaart. Wij hebben het ook aan de Raad voor de luchtvaart beschikbaar gesteld. Dat waren de resultaten van ons onderzoek. Wij wisten dat de raad een bredere scope had dan uitsluitend de verkeersleidingstechnische aspecten. De heer Van den Doel: Is er na de fatale vlucht nooit een onafhankelijk onderzoek geweest naar het functioneren van de verkeersleiding? De heer Koopmans: Ik neem aan dat dit door de Raad voor de luchtvaart is meegenomen. Die heeft over de ATC performance een paragraaf in zijn rapport opgenomen. De heer Van den Doel: Heeft de Raad voor de luchtvaart het rapport van uw onderzoekscommissie gebruikt voor zijn conclusies? De heer Koopmans: Dat moet u aan de Raad voor de luchtvaart vragen. De heer Van den Doel: Dat suggereert u in feite. U zegt dat u uw rapport hebt overhandigd aan de Raad voor de luchtvaart. De heer Koopmans: Wij hebben het aangereikt, maar hebben er natuurlijk geen zicht op gehad wat ermee gebeurd is. Wij zijn niet bij het overleg van de Raad voor de luchtvaart over zijn rapportering betrokken geweest. De heer Van den Doel: Is mijn conclusie juist dat er nooit onafhankelijk onderzoek heeft plaatsgevonden naar de rol en het functioneren van de verkeersleiding op die avond? De heer Koopmans: Als u bedoelt een ander onderzoek dan dat van de Raad voor de luchtvaart, zeg ik: inderdaad, nee. De heer Van den Doel: Wat heeft de Raad voor de luchtvaart dan onder-zocht, anders dan het onderzoeksrapport dat u aan de raad hebt overhandigd? De heer Koopmans: Dat moet u aan de Raad voor de luchtvaart vragen. De heer Van den Doel: U bent verantwoordelijk voor de operatie en de hele leiding daar. Als men daar iets onderzocht heeft, moet u dat toch weten? De heer Koopmans: Ik weet wat wij zelf onderzocht hebben en wat onze eigen bevindingen zijn, en ik weet wat er in het eindrapport van de Raad voor de luchtvaart staat, punt. De heer Van den Doel: Dan is toch de simpele conclusie dat de Raad voor de luchtvaart geen eigen onderzoek heeft gehouden? De heer Koopmans: Nogmaals, dat moet u aan de Raad voor de luchtvaart vragen. Ik weet niet in hoeverre die er verkeersleidingskundigen bij heeft betrokken. Ik weet alleen zeker dat de raad er geen verkeersleidingskundigen van onze organisatie bij heeft betrokken. De heer Van den Doel: Dat is helder. Dank u wel. Mevrouw Augusteijn-Esser: Mijnheer Koopmans, ik wil een ander onderwerp met u aansnijden. Dat betreft datgene wat zich bij de verkeersleiding afspeelde op momenten na de crash. Deze commissie kwam zeer onlangs in het bezit van een band waarop vele telefonische gesprekken staan, die tot ongeveer een uur na de ramp vanuit de luchtverkeersleiding zijn gevoerd. Mijn vraag aan u is waarom deze band nooit voor vooronderzoek is vrijgegeven. De heer Koopmans: Deze band is altijd beschikbaar geweest voor onderzoek. Mevrouw Augusteijn-Esser: Maar hij is nooit opgevraagd? De heer Koopmans: Hij is nooit opgevraagd. Mevrouw Augusteijn-Esser: Had u de band niet op eigen initiatief beschikbaar moeten stellen? De heer Koopmans: Op initiatief van de Raad voor de luchtvaart, maar ook op ons eigen initiatief, omdat dit de standaardprocedure is, zijn de banden, in het bijzonder de geluidsbanden, afgenomen en zeker gesteld, zoals ze het noemen, gearresteerd en in een kluis opgeborgen ten behoeve van onderzoek. Mevrouw Augusteijn-Esser: Hoe komt het dan dat die band nooit is afgeluisterd? De heer Koopmans: De banden waaraan ik nu refereer, zijn afgeluisterd in het onderzoek naar de toedracht van het ongeval. Waar u aan refereert, zijn banden die zijn gestart nadat de andere banden in de kluis waren opgeborgen. De banden worden normaal dertig dagen bewaard. Ergens in het traject – ik weet niet waarom – zijn ook deze banden opgeborgen. Vervolgens heeft men zich afgevraagd: wat doen wij met deze banden? Mevrouw Augusteijn-Esser: Wat hebt u ermee gedaan? De heer Koopmans: Die banden zijn bewaard, naar ik heb begrepen in eerste instantie niet in de kluis. Uiteindelijk zijn zij daar wel opgeborgen. Mevrouw Augusteijn-Esser: Er is verder nooit aandacht aan besteed? De heer Koopmans: Er is verder nooit aandacht aan besteed, met één uitzondering. Op een gegeven moment was er discussie over of er bepaalde helikopterbewegingen waren geweest kort na de crash. De vraag was of op de geluidssporen van die banden, de radiotelefoniesporen waarop de communicatie tussen verkeersleiders en vliegers staat, te horen was of er dat soort bewegingen waren geweest. Dat is het enige gebruik dat er tot voor kort van deze banden is gemaakt. Mevrouw Augusteijn-Esser: Toch staat er cruciale informatie op. Uit de band blijkt dat de verkeersleiding ongeveer een halfuur na de crash bij El Al informeert naar de lading. El Al Operations meldt dan: ''Er zat een behoorlijke hoeveelheid explosieven aan boord, cartridges. Er zat gif aan boord. Er zaten gassen aan boord, niet gevaarlijk, brandbare gassen. Brandbare vloeistoffen.'' El Al dringt er dan op aan, over deze uitspraken geen mededeling te doen. Een medewerker van de verkeersleiding zegt dit toe: ''Dat zullen ze niet van ons horen.'' Wat vind u van die houding? De heer Koopmans: Ik vraag u toestemming om dit kort in te leiden. Wat ik hiervan zou willen zeggen, is het volgende. In de voorbereiding van de enquêtecommissie op zoek naar waarheidsvinding hebt u tijdens een werkbezoek aan onze organisatie nadrukkelijk gevraagd om alles aan te leveren wat wij hadden. Tegelijkertijd bereikten ons verzoeken van journalisten, al of niet met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur, tot het beluisteren van banden, waarbij vaak niet werd gespecificeerd welke banden. Deze banden zijn opgenomen op een geluidsregistratiesysteem dat wij in 1992 gebruikten. Ik wist dat wij intussen een ander geluidsregistratiesysteem gebruiken. Ik heb toen de vraag gesteld of wij de banden überhaupt nog wel konden beluisteren als de commissie of wie dan ook erom zou vragen. Ik heb dit laten onderzoeken en de betrokkene gaf aan dat het technisch mogelijk is omdat wij de apparatuur nog bezitten. De betrokkene gaf ook aan dat er in een kast nog twee banden waren die waren gestart plusminus vijftien à twintig minuten na de crash, en hij vroeg wat hij daarmee moest doen. Mijn antwoord was duidelijk: wij hebben de instructie om dat soort banden te gebruiken. Horende dat die banden in een kast lagen, wat ik op dat moment absoluut niet wist, maar misschien eens wel geweten heb dat die banden bestonden, heb ik gezegd dat het mij voor het geval dat er relevante informatie op staat en journalisten die banden willen afluisteren opnieuw op zoek naar helikopterbewegingen of anderszins, verstandig leek dat wij in ieder geval zelf wisten wat erop stond. Toen ben ik gestuit op de informatie waaruit u net geciteerd hebt. Die was voor mij nieuw en verbaasde mij. Ik heb toen de opdracht gegeven, verder te zoeken naar datgene wat er met de informatie is gebeurd. Mevrouw Augusteijn-Esser: Daar kom ik zo op. Ik constateer dat uit de banden blijkt dat er een halfuur later telefoongesprekken plaatsvinden tussen ten minste zeven mensen waarin besloten wordt, de cruciale informatie waarover ik zojuist sprak, ''onder de pet te houden''. Ik citeer weer een van de telefoongesprekken. Wat had men volgens u met de informatie moeten doen? De heer Koopmans: Ik geef geen direct antwoord op uw vraag. Mevrouw Augusteijn-Esser: Graag wel. De heer Koopmans: Toen ik de informatie ontdekte, heb ik natuurlijk de betrokkenen bijeengebracht en gevraagd hoe het verder is gegaan. Van belang is dat niet alle banden bewaard zijn gebleven, niet alle gesprekken worden vastgelegd en niet alle telefoons worden getapet. Datgene wat u hebt gehoord en wat u op 18 januari als transcript van mij hebt gekregen, is dus maar een deel van datgene wat zich heeft afgespeeld. Er waren mensen die zich in het geheel niet op Schiphol bevonden en er toch een rol in hebben gespeeld. Zij hebben met die informatie, naar hun zeggen, iets gedaan. Ik heb hun gevraagd wat er is gebeurd en de betrokkenen hebben vervolgens tegen mij verklaard wat zij hebben gedaan. Ik heb aangegeven dat zij hebben verklaard dat zij de beleidsverantwoordelijke erover hebben ingelicht. Mevrouw Augusteijn-Esser: Bij wie hadden zij dat moeten melden? De heer Koopmans: Dat had in ieder geval gemeld moeten worden bij de leiding van onze organisatie. Mevrouw Augusteijn-Esser: Is er gebleken dat dit gebeurd is? De heer Koopmans: Betrokkenen hebben mij verklaard dat dit gebeurd is op de ochtend na de crash, en op dezelfde avond nog bij de leiding van de RLD. Mevrouw Augusteijn-Esser: Kunt u zeggen aan wie het nog meer gemeld is, behalve aan de leiding van de RLD? De heer Koopmans: Het enige wat ik weet, is dat de betrokkenen ook verklaard hebben, hierover gesproken te hebben met functionarissen van de luchthaven Schiphol, die blijkens dezelfde verklaring reeds ervan op de hoogte waren. Mevrouw Augusteijn-Esser: Begrijp ik het goed uit uw woorden dat er een lange tijd heeft gezeten tussen het verkrijgen van de informatie en het melden aan de leiding? De heer Koopmans: Dat moet u aan de betrokkenen vragen. Mevrouw Augusteijn-Esser: U hebt met hen gesproken. De heer Koopmans: Ik heb met hen gesproken, maar ik heb mij niet geconcentreerd op de exacte momenten. Ik weet dat er sprake is van melding op dezelfde avond en van melding op de volgende ochtend. Mevrouw Augusteijn-Esser: U hebt zich niet beziggehouden met tijdstippen? De heer Koopmans: Ik heb mij niet met exacte tijdstippen beziggehouden. Mevrouw Augusteijn-Esser: Later in deze week komen wij op deze zaak nader terug. Ik wil met u nog een ander stukje uit de telefoongesprekken doornemen. Het bleek dat de passagier die aan boord van het El Al-toestel was, niet in het vluchtplan was opgenomen. Komen deze slordigheden vaker voor? De heer Koopmans: Daar ben ik niet zelf van op de hoogte. In het transcript wordt eraan gerefereerd dat het wel vaker voorkomt. Mevrouw Augusteijn-Esser: Wat doet de luchtverkeersleiding met zoiets? De heer Koopmans: Het vliegplan, waarin staat hoeveel personen er aan boord zijn, is toegankelijk voor de luchtverkeersleiders, voor de luchtverkeersleidingsinstantie, kan ik beter zeggen. In een vliegplan kunnen wij dus nagaan hoeveel mensen er aan boord zijn. Dit kan cruciaal zijn in tijden van hulpverlening. Het is bevreemdend dat er vier mensen aan boord zijn als er in het vluchtplan staat dat er drie mensen aan boord zijn. U hebt in het transcript gelezen dat dit ook de bevreemding wekt van de functionaris die ermee te maken heeft, en dat hij zich eraan ergert. Mevrouw Augusteijn-Esser: Wij hebben hier nu twee zaken aan de orde waaruit mijns inziens blijkt dat er onzorgvuldig is omgegaan met informatie. U bent daar op dit plek medeverantwoordelijk voor. Wat hebt u met die verantwoordelijkheid gedaan? De heer Koopmans: Ik ben nu lid van het bestuur van Luchtverkeersleiding Nederland. Destijds bekleedde ik deze functie niet; ik was geen lid van het bestuur. Mevrouw Augusteijn-Esser: Bedoelt u hiermee dat u er op dat moment niets mee hoefde te doen? De heer Koopmans: Ik heb u gezegd dat de informatie die ik u op 18 januari heb overhandigd, voor mij nieuw was en mij verbaasde, en dat ik vond dat de commissie de informatie zo snel mogelijk moest hebben. Daarom heb ik met de voorzitter contact gezocht om te vragen hoe ik dit het beste kon doen. Mevrouw Augusteijn-Esser: Had u het moeten weten? De heer Koopmans: Ik vind dat ik het had moeten weten. Mevrouw Augusteijn-Esser: Ik ga ervan uit dat u maatregelen hebt genomen om ervoor te zorgen dat dit niet weer kan gebeuren. De heer Koopmans: Absoluut. Mevrouw Augusteijn-Esser: Nogmaals, wij komen er later in deze week op terug. Ik wil nog één ding met u doornemen, de kwestie rondom de veiligheid. Wij hebben net van de heer Ten Braake gehoord dat er bij de luchtverkeersbeveiliging geen rekening wordt gehouden met het vliegen boven stedelijk gebied wanneer een vliegtuig in nood verkeert. Kunt u aangeven waarom een vliegtuig in een noodsituatie niet veel meer boven niet bevolkt gebied, boven dunbevolkt gebied of boven water worden geloodst? De heer Koopmans: In het algemeen wil ik uw vraag als volgt beantwoorden. Een gezagvoerder streeft altijd naar veiligheid, veiligheid voor zichzelf, veiligheid voor zijn bemanning, veiligheid voor zijn passagiers. In mijn opinie gaat dit streven hand in hand met de veiligheid voor derden op de grond. Immers, vliegen boven bewoond gebied wanneer dit volgens de gezagvoerder niet verantwoord is op grond van de situatie van zijn vliegtuig, brengt ook een verhoogd risico voor zijn inzittenden mee. De geschiktste plek om een vliegtuig te laten landen, is een luchthaven. Daar hebben wij luchthavens voor. Dat geldt ook en juist voor een vliegtuig in nood, zelfs als het een min of meer mislukte landing mocht worden. Waarom? Alle hulpdiensten zijn daar aanwezig. Alle hulpdiensten zijn veelal al gewaarschuwd. Op een vliegveld zijn verschillende landingsmogelijkheden. De overlevingskans is daar groter, zo niet veel groter. Daarom wordt aan verkeersleiders in hun opleiding geleerd om vliegtuigen in nood zo dicht mogelijk bij een luchthaven te houden als er niet onmiddellijk geland kan worden. Dat hebt u ook gezien aan het patroon dat gevlogen is. Een nadering naar een luchthaven wordt in laatste instantie uitgevoerd in een rechte lijn. Op het radarbeeld zag u de rechte lijnen waarlangs vliegtuigen naderen. Juist in nood, juist in een situatie waarin een vliegtuig bepaalde systemen mist of motoren het niet doen, moet je die rechte lijn zoveel mogelijk afvliegen, vaak nog over langere afstand, om de kansen voor het vliegtuig zo goed mogelijk te laten zijn. Als daar woonbebouwing onder ligt, ligt daar dus woonbebouwing onder. Als een vliegtuig onbestuurbaar raakt, is de situatie anders. Mevrouw Augusteijn-Esser: Ik wil graag van u weten of de woonbebouwing, de dichtheid ervan, een rol speelt in de afhandeling van zo'n moeilijke vlucht. De heer Koopmans: Nee, die speelt geen rol. Mevrouw Augusteijn-Esser: Boeing liet vanmorgen weten dat de 747 in beginsel een landing op water kan doorstaan. Is op enig moment overwogen om dat te doen? De heer Koopmans: U zou dat aan de betrokkenen moeten vragen, maar in mijn opinie is dat geen moment overwogen. Mevrouw Augusteijn-Esser: Kent u die situatie? De heer Koopmans: Welke situatie bedoelt u? Mevrouw Augusteijn-Esser: Dat een landing op water wordt verkozen boven een landing op de luchthaven waarnaar men wil terugkeren. De heer Koopmans: Ik ken maar één situatie waarin een vliegtuig van de marine een noodlanding op zee heeft gemaakt. Dat gebeurde omdat het niet anders kon; het vliegtuig kon niet meer op land komen. Mevrouw Augusteijn-Esser: Wat zou een noodlanding op de randmeren, het voormalige IJsselmeer, in dit geval volgens u hebben betekend, wetend dat daar maar een goede meter water staat? De heer Koopmans: Ik vind dat speculatief. Ik kan daar niet op ingaan. U hebt zojuist gemeld wat Boeing heeft verklaard. Dat is voor mij nieuwe informatie. Ik wist dat niet. Mevrouw Augusteijn-Esser: Het is informatie die wij vanmorgen hebben gekregen. De heer Koopmans: Die is voor mij dus ook nieuw. De voorzitter: Mijnheer Koopmans, deze ramp is voor Nederland tot nu toe gelukkig een uitzondering gebleken. Welke maatregelen heeft de Luchtverkeersleiding binnen haar competentie genomen om dit soort rampen in de toekomst te voorkomen? Ik denk hierbij vooral aan het linksom en rechtsom sturen, het boven stedelijk gebied loodsen, het gebruik van terminologie in de radarcommunicatie, de radiofrequentiewisselingen bij MAYDAY-calls. Kunt u er iets over zeggen wat er naar aanleiding van deze ramp tot nu toe in gewijzigd is? De heer Koopmans: Qua strikte verkeersleidingstechnische procedures is er uiterst weinig gewijzigd. Ook de afhandeling van een noodvlucht betreft vaak het geven van instructies en adviezen over hoogtes, koersen et cetera. Deze techniek beheersen verkeersleiders. Die hoeven wij hun dus niet bij te brengen. In het rapport van de Raad voor de luchtvaart staat dat er aandacht moest worden geschonken aan de interactie tussen vlieger en verkeersleider, het uitwisselen van gegevens en de momenten waarop dit kan gebeuren. Wat wij gedaan hebben en continu blijven doen, want het is niet iets wat je eenmalig doet, is verkeersleiders laten meevliegen in vluchtsimulatoren waarin een noodsituatie wordt nagebootst. De verkeersleider wordt zo in de positie van de vlieger gebracht. De verkeersleider wordt ermee geconfronteerd hoe lastig het is als een verkeersleider ongenuanceerd, op verkeerde momenten, met te veel vragen een piloot lastig valt. Hij leert daarvan wat hij wel kan doen en wat hij niet kan doen. Verkeersleiders worden ook getraind in verkeersleidingssimulatoren waarbij zich onverwachts een noodsituatie voordoet. Sinds kort hebben wij een systeem operationeel met voor heel Nederland een specifieke radiofrequentie waarop een vliegtuig in nood of anderszins aandacht vragend wordt afgehandeld. Dit betekent in de praktijk het volgende. U vliegt ergens boven Noord-Groningen en geeft te kennen dat u naar Schiphol wilt vanwege iets wat zich heeft voor-gedaan. Dan wordt u overgedragen op die frequentie. U wordt door verschillende verkeersleiders te woord gestaan, ieder op zijn eigen vakgebied, maar u hoeft nooit meer van frequentie te wisselen. Het enige wat u hoort, is de wisseling van de stem. Dat is een aantal zaken die wij hebben opgepakt. De voorzitter: Dank u wel. Mijnheer Koopmans, ik probeer deze ochtend samen te vatten, omdat er heel veel informatie in de richting van de commissie is gekomen. Ik kom tot de conclusie dat wij met de verhoren van mevrouw Van Opijnen, de heer Ten Braake en u in ieder geval de volledige route van het vliegtuig in beeld hebben gebracht, vanaf het moment dat het opsteeg van Schiphol tot de uiteindelijke crash. De twee rondjes, in de zin zoals zij op de kaarten getekend zijn, hebben wij nu in ieder geval volledig in beeld gebracht. De heer Koopmans: Dat klopt. De voorzitter: Het begin van de vlucht is niet juist geprojecteerd op de topografische kaart in het rapport van de Raad voor de luchtvaart. De heer Koopmans: Dat klopt. De voorzitter: De inslag is niet zichtbaar geweest op de radar. De heer Koopmans: Dat klopt. De voorzitter: Afwijkingen in meters tussen radar en kaart zijn mogelijk tot een maximum van 250. De heer Koopmans: Dat klopt niet helemaal. Per individuele plotpositie van een radar is er een maximale afwijking van 250 meter mogelijk, maar het trackingproces, het computerprogramma dat er vervolgens op losgelaten wordt, zorgt ervoor dat de afwijking in de praktijk veel geringer zal zijn. De voorzitter: Dank u wel voor deze aanvulling. Na de ramp is de procedure bij de verkeersleiding aangepast voor het maken van bochten bij uitgevallen motoren. De heer Koopmans: Dit aspect heb ik niet belicht toen u zojuist daarnaar vroeg, maar dat is correct. Er wordt nu actiever gevraagd wat een gezagvoerder wil. Als dit niet gebeurt, is het aan de gezagvoerder om te zeggen: ik wil niet rechtsaf, ik wil linksaf. Dan gebeurt dat. Zo simpel is dat. De voorzitter: De frequentiewisselingen waardoor 56 kostbare seconden verloren zijn gegaan, zijn niet van invloed geweest op het verloop van de vlucht. De heer Koopmans: Dat klopt. De voorzitter: Landing op de luchthaven wordt verkozen boven landing elders. Bij een beheersbare situatie is dit het veiligst. De heer Koopmans: Dat klopt. De voorzitter: Ten slotte: de verkeersleiding wist een halfuur na de ramp dat er zich in het vliegtuig gevaarlijke stoffen bevonden. De heer Koopmans: Dat klopt ook, maar daar heeft zij verder formeel geen taak in. De voorzitter: Ik dank u wel. 11.55 uur Pierre Heijboer reageert op de verhoren van de parlementaire enquêtecommissie. Hij meent dat de volgende prangende vragen ontbraken of onwaarheden werden verteld. Commentaar van de dag door publicist Pierre Heijboer Overzicht Bijlmer-enquête Zestiende getuigenis van P.P. Griffioen