Vliegramp Bijlmermeer
Woensdag 3 februari 1999
Verhoor 16
De heer P.P. Griffioen
P.P. Griffioen
|
Vliegramp Bijlmermeer Verhoor 16
De heer P.P. Griffioen |
P.P. Griffioen |
Woensdag 3 februari 1999
Aanvang 13.30 uur
Verhoord wordt de heer P.P. Griffioen
Voorzitter: Th.A.M. Meijer
Aanwezig zijn voorts de leden van de commissie: Augusteijn-Esser, Van den Doel, Oedayraj Singh Varma en Oudkerk, alsmede de heer Roovers, griffier, en de heer Kortenbach, lid van de staf van de commissie.
De voorzitter: Aan de orde is het verhoor van de heer P.P. Griffioen, geboren op 26 mei 1960 te Apeldoorn. Mijnheer Griffioen, ik verzoek u te gaan staan voor het afleggen van de gelofte. De door u af te leggen belofte luidt: Ik beloof, dat ik de gehele waarheid en niets dan de waarheid zal zeggen.
De heer Griffioen: Dat beloof ik.
De voorzitter: De enquêtecommissie onderzoekt de toedracht en de gevolgen van de vliegramp op 4 oktober 1992 in de Bijlmer te Amsterdam, met als doel waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. U bent voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers en tevens zelf gezagvoerder op een 747.
De heer Griffioen: Dat is correct.
De voorzitter: Het zal duidelijk zijn dat wij met u in uw beide functies graag een aantal vragen doornemen. De commissie houdt zich deze week intensief bezig met de toedracht en alle terminologieën die daaromheen gebruikt zijn, c.q. van toepassing zijn.
Bij de eerste klim van het toestel wordt de term ''de kist klimt voor geen meter'' gebruikt. Deze term heeft de afgelopen zes jaar – ik bedoel het nu figuurlijk – een hele hoop lading gehad. Vindt u dat de term ''de kist klimt voor geen meter'' terecht gebruikt wordt?
De heer Griffioen: Vrachtmachines zijn over het algemeen zwaar beladen. Toen ik het rapport van de Raad voor de luchtvaart bestudeerde, bleek dat het vliegtuig was voorzien van motoren van de fabrikant Pratt & Whitney. Die zijn relatief niet zo sterk. Dat kan ertoe leiden dat het vliegtuig weliswaar voldoet aan alle eisen, zoals minimale klimsnelheden, klimhoeken en dergelijke, maar relatief ten opzichte van het andere verkeer langzaam klimt.
De voorzitter: Lichte motoren en een zware belading kunnen de oorzaak zijn dat het toestel minder snel stijgt dan gebruikelijk.
De heer Griffioen: Minder snel dan gemiddeld; die klimsnelheid is met dergelijke vliegtuigen wel gebruikelijk. Alleen als er heel veel verkeer langs komt, veel 747's met bijvoorbeeld zwaardere of sterkere motoren, of vliegtuigen die wat lichter zijn, of Europavliegtuigen, die over het algemeen ook wat lichter zijn, klimt dat over het algemeen sneller. Dit was een vrachtvliegtuig. Vrachtvliegtuigen hebben over het algemeen in gewicht vrij veel lading bij zich. Vracht kun je stapelen en heeft geen beenruimte nodig, maar passagiers wel. Per vloeroppervlak kan er meer gewicht in zo'n vrachtvliegtuig.
De voorzitter: Hoe vaak wordt een dergelijke term gebruikt?
De heer Griffioen: Ik zou het niet weten. Het is meer een term die de verkeersleiding onderling wellicht regelmatig bezigt. Het is niet een term die vliegers regelmatig bezigen. Toen ik zelf nog vloog op vliegtuigen met ongeveer vergelijkbare motoren leek het soms wel een eeuwigheid te duren voordat je eindelijk op de normale vlieghoogte was aangeland. De week tevoren had je misschien gevlogen met een vliegtuig met motoren van een andere fabrikant, die veel sterker waren.
De voorzitter: Mijnheer Griffioen, heeft deze term wel of niet iets te maken met de toedracht van de ramp?
De heer Griffioen: Ik denk niets.
De heer Van den Doel: Mijnheer Griffioen, ik wil u een paar vragen stellen die te maken hebben met procedures, vliegtechnische aspecten en het jargon in de vliegwereld. Voordat ik dat doe, wil ik u vragen voor ons uiteen te zetten in welke situaties een gezagvoerder van een vliegtuig gebruik zal maken van een MAYDAY-call.
De heer Griffioen: Van een MAYDAY-call is een heel formele definitie vastgelegd, zowel in de Nederlandse regelgeving als in de internationale regelgeving. Alleen bij ernstige noodsituaties, waarin er meteen groot gevaar is, zo snel mogelijk assistentie nodig is en geen onnodig uitstel van assistentie mag plaatsvinden, mag de MAYDAY-call worden gebruikt.
De heer Van den Doel: In mijn eigen woorden: bij een MAYDAY-call zouden alle belletjes moeten gaan rinkelen bij een verkeersleiding?
De heer Griffioen: Ja!
De heer Van den Doel: Zeven minuten nadat het vliegtuig is opgestegen geeft de piloot de MAYDAY-call. Hij voegt daar een paar seconden later aan toe: wij hebben brand in motor 3. Is in die situatie naar uw mening terecht gebruikgemaakt van de MAYDAY-call? Zou u als gezagvoerder hetzelfde gedaan hebben?
De heer Griffioen: Een brand in één motor is niet zozeer aanleiding om een noodsituatie te verklaren, maar wel als die brand niet uit blijkt te gaan. Dat is meestal na een of twee minuten bekend. In dit geval is, voorzover ik de gegevens goed geanalyseerd heb, de brandmelding het gevolg van het afbreken van beide motoren. Op dat moment had de gezagvoerder er weet van dat in ieder geval twee motoren het niet deden. Als twee motoren het niet doen en er ook nog een brandmelding op een van die twee motoren is, is dat, vind ik, zonder meer een situatie die een MAYDAY-call, het verklaren van een noodsituatie, rechtvaardigt.
De heer Van den Doel: Nu blijkt dat hij informatie over het niet werken van die motoren pas later heeft gegeven, maar het zou kunnen zijn dat hij dat in de cockpit al gezien heeft.
De heer Griffioen: Voorzover mij bekend, zijn de motoren bijna tegelijkertijd afgebroken. De beschadiging die daaruit voort is gekomen heeft mogelijkerwijs geleid tot een waarschuwing voor een brand in motor 3. Op het moment dat de motoren zijn afgebroken, ook al heeft de gezagvoerder dat toen waarschijnlijk niet geweten, is er geen motorvermogen meer. Dat merk je wel degelijk.
De heer Van den Doel: U hebt ruime ervaring als gezagvoerder op een Boeing 747. Wat verwacht u als piloot, als gezagvoerder, van de verkeersleiding op het moment dat u een MAYDAY-call geeft?
De heer Griffioen: Het klinkt misschien wat vreemd, maar ik verwacht dat ze me dan zoveel mogelijk met rust laten. Normaliter geven ze koersen en hoogterestricties op en soms bij de nadering ook nog snelheidsrestricties. Dat geeft allemaal extra werklast. In zo'n noodsituatie heb je het in de cockpit al zo druk, dat je dat soort dingen er eigenlijk niet bij kan hebben. De bedoeling is ook dat de verkeersleiding op het moment dat je hebt gemeld dat je in een noodsituatie zit je niet te veel instructies geeft of overbodige instructies geeft, maar zoveel mogelijk ander verkeer weghoudt. De vlieger in de noodsituatie moet zoveel mogelijk de vrijheid worden gelaten en waar mogelijk worden ondersteund en geadviseerd.
De heer Van den Doel: U zegt: zoveel mogelijk overbodige instructies weglaten. U weet ook dat er twee keer van frequentie gewisseld is op verzoek van de verkeersleiding. Is dat in die situatie hinderlijk?
De heer Griffioen: Het is gemakkelijker als je dat niet hoeft te doen, maar het wisselen van frequentie is an sich een handeling die heel routinematig is en vrij snel is gebeurd. Tijdens een vlucht komt het vele tientallen keren voor. Je hebt zo'n frequentie er vrij snel in gezet.
De heer Van den Doel: Het gaat erg snel, maar juist in die bijzondere omstandigheden, met de MAYDAY-call?
De heer Griffioen: Het heeft de voorkeur dat dat niet behoeft plaats te vinden.
De heer Van den Doel: Wordt er in de opleiding en training van piloten naar uw mening voldoende aandacht besteed aan de vraag in welke situatie men een MAYDAY-call moet geven en welke informatie dan door de gezagvoerder aan de verkeersleiding moet worden verstrekt?
De heer Griffioen: Over het algemeen wel. In de opleiding wordt maar relatief korte tijd gevlogen onder min of meer normale omstandigheden. Er worden altijd wel ernstige of minder ernstige problemen bedacht. De opleiding is daardoor vrij hectisch. In de opleiding worden heel bewust heel zware problemen geïntroduceerd, om de werkdruk te verhogen en te kijken hoe de mensen functioneren. Dus daar wordt wel degelijk aandacht aan besteed. Naast het vliegtechnische aspect, krijgt ook het managementaspect de aandacht. Dat geldt met name voor gezagvoerders. Zij moeten bij een bepaald probleem vooruit kunnen denken, met bepaalde zaken rekening houden. Zij moeten er bijvoorbeeld voor zorgen dat de brandweer tijdig bij de baan staat. Je moet dus niet een minuut voor de landing nog even zeggen dat je een noodsituatie hebt, terwijl je al tien minuten of een half uur met extra werkdruk bent opgezadeld, omdat de verkeersleiding niet weet dat je een ernstig probleem hebt. Je moet daar in de planning rekening mee proberen te houden. Dat is een belangrijk onderdeel van de opleiding.
De heer Van den Doel: Maar wordt tijdens de opleiding ook geleerd dat in zo'n situatie het initiatief helemaal bij de gezagvoerder ligt, terwijl dat in normale situaties bij de verkeersleiding ligt?
De heer Griffioen: Ja, dat wordt heel duidelijk uit de doeken gedaan. Dat is ook ''ready knowledge'', bekende informatie voor vliegers.
De heer Van den Doel: Ik wil het weer met u hebben over de vlucht. Al snel gaf de piloot van de El Al-Boeing door dat de motoren 3 en 4 niet meer werkten. Letterlijk werd gezegd: we lost number 3 engine and number 4 engine. Over die uitspraak is nogal wat discussie geweest. Werd hiermee bedoeld dat de motoren 3 en 4 vermogen, stuwkracht hadden verloren of werd bedoeld dat die motoren er afgevallen waren?
De heer Griffioen: In mijn beleving ging het om het verlies van vermogen en niet om het volledig afbreken van de motoren. Het is heel normaal, gangbaar om te zeggen ''we have an engine failure'' of ''we lost an engine''. Dat zijn heel gangbare termen voor het verliezen van motorvermogen.
De heer Van den Doel: Dat wordt ook eenduidig geïnterpreteerd in de vliegwereld?
De heer Griffioen: Ja.
De heer Van den Doel: Er kan dus geen misverstand over die uitspraak bestaan tussen de piloot en de verkeersleiders? Zij begrijpen allebei hetzelfde?
De heer Griffioen: Ik maak uit die term op dat er motorvermogen verloren is en niet dat er een hele motor verdwenen is.
De heer Van den Doel: Nu ga ik nog iets verder. Eén minuut nadat de piloot gemeld had dat de motoren 3 en 4 niet meer goed werkten, vielen die motoren van het vliegtuig af. De verkeersleiding heeft dat afbreken van die motoren niet op de radar kunnen waarnemen. De vraag is of de bemanning in dit geval – en dan gaat het met name om de co-piloot – vanaf de zitplaats had kunnen zien of die motoren er ook daadwerkelijk waren afgevallen. U bent zelf gezagvoerder in zo'n vliegtuig. Zou u ons kunnen uitleggen of je inderdaad vanuit die cockpit kunt zien of die motoren er wel of niet zijn afgevallen?
De heer Griffioen: Je kunt de buitenmotoren – dus in dit geval motor 4 voor de co-piloot – zien als je helemaal opzij gaat zitten en je hoofd min of meer tegen de ruit aandrukt. Dan is die motor te zien. Maar dat is overigens geen standaardprocedure. Alles in het gebruik van het vliegtuig is erop gericht om die informatie over technische problemen van de instrumenten voor je of bij de boordwerktuigkundige op het paneel opzij te krijgen en niet dit soort additionele informatie. Het gaat bijvoorbeeld niet op voor sommige andere vliegtuigtypen, waar de ruiten iets anders gepositioneerd zijn. En ook de binnenmotoren, dus motor 3, zijn niet te zien.
De heer Van den Doel: In theorie had men het dus kunnen zien. Nu wil ik echter de omstandigheden van dat moment erbij betrekken, de hectiek, de problemen waar men mee te maken had. Acht u het dan reëel dat men dat gezien heeft, dat de aandacht daarop was gevestigd?
De heer Griffioen: Nee, ik denk dat men zo druk was met het vliegen van het toestel en het volgen van de noodprocedures dat men daar niet naar gekeken heeft. Zoiets zou eventueel pas komen als alles achter de rug is en onder de knie is en men nog een tijdje zou moeten vliegen. Dan zal men zeggen: ik ben benieuwd wat er nu mis is met die motor. Dan zul je daar aandacht aan besteden. Het komt ook nergens in procedures voor dat je visueel moet checken of er iets mis is met een motor.
De heer Van den Doel: Maar zou je het op een andere wijze kunnen merken? Zou er dan door het gewicht dat het vliegtuig verliest voor de bemanning wel een signaal zijn? Of is dat ook moeilijk te constateren?
De heer Griffioen: Gewicht verliezen – motoren zijn vrij zwaar – zou enerzijds een positief effect hebben op bijvoorbeeld klimprestaties; anderzijds valt het vermogen weg van die motoren en is er per saldo nauwelijks een klimprestatie over. Het is, denk ik, voor de bemanning niet of nauwelijks te merken of de motoren zijn uitgevallen of zijn afgebroken.
De heer Van den Doel: Ik wil met u overstappen naar de route die het vliegtuig heeft gevlogen om naar Schiphol terug te keren. De verkeersleiding heeft de gezagvoerder na de MAYDAY-call een koers opgegeven waardoor het vliegtuig rechterbochten moest draaien. In de tussenrapportage van het vooronderzoek wordt vermeld dat het draaien van bochten over de levende motor, in dit geval dus de linkervleugel, de voorkeur zou hebben gehad om het toestel beter bestuurbaar te houden. Deelt u die mening?
De heer Griffioen: In de procedures staat dat er bij voorkeur over de levende motoren gedraaid moet worden, dus in dit geval linkerbochten, omdat er dan iets meer marge is in de besturing. Maar er staat expliciet niet dat het niet is toegestaan om rechterbochten te draaien. Dat kan, als het beter uitkomt voor het positioneren van het vliegtuig voor de nadering, of het in de buurt houden van het vliegveld, zeer wel de voorkeur genieten. In dit geval is ervoor gekozen om met al die problemen een beetje in de buurt van het vliegveld te blijven, want als men bochten de andere kant op had gedraaid zou men helemaal bij Barneveld of nog verder zijn uitgekomen.
De heer Van den Doel: Goed, dan gaat het om de kortste route terug naar Schiphol. Nu kijk ik echter naar het vliegtechnische aspect. Als men zich daarvan bewust geweest was bij de verkeersleiding en men had het vliegtuig linkerbochten laten draaien, wat de bestuurbaarheid ten goede was gekomen, zou de vlucht dan een ander verloop gehad hebben?
De heer Griffioen: Ik denk uiteindelijk niet, omdat de problemen pas echt ontstonden... In eerste instantie was het vliegtuig, weliswaar met moeite, nog onder controle te houden, maar de echte problemen zijn pas ontstaan bij het selecteren van flaps. Die werkten maar aan één kant van de vleugel en genereerden daar extra draagvermogen. Aan de andere kant, waarvan de motoren waren afgevallen, deden die flaps het niet. Er waren ook al beschadigingen aan het vleugeloppervlak, waardoor die vleugel minder lift gaf. Daardoor was het vliegtuig niet meer te controleren, zelfs niet met maximale roeruitslagen.
De heer Van den Doel: Begrijp ik goed uit uw woorden dat er in de opleiding, in de praktijk geen dwingende regels zijn voor piloten dat als er twee motoren uitgevallen zijn, je dan over de levende motor zou moeten vliegen?
De heer Griffioen: Nee, daar zijn geen bindende voorschriften voor. Er wordt alleen even gememoreerd in een soort aandachtpuntenlijstje dat het gemakkelijker is, of in ieder geval wat meer marge geeft om in dit geval linksom te draaien. Maar dat is niet bindend.
De heer Van den Doel: Wordt er in de opleiding heel expliciet aandacht besteed aan een situatie waarin er twee motoren zijn uitgevallen?
De heer Griffioen: Ja, de opleiding is voor een groot deel toegespitst op allerlei problemen, vooral veroorzaakt door het verlies van motorvermogen. In de opleiding tot gezagvoerder wordt speciaal aandacht besteed aan het niet meer functioneren van twee motoren aan één kant van het vliegtuig.
De heer Van den Doel: Nu hebben wij het hier natuurlijk niet over motoren die uitgevallen zijn, waarvan het motorvermogen is weggevallen. Wij hebben het hier over de wat exceptionele situatie dat er twee motoren van het vliegtuig zijn afgevallen. Wordt die situatie in de opleiding en training geoefend met piloten?
De heer Griffioen: Bij mijn weten wordt dat niet in de specifieke basisopleiding aan de orde gesteld. Ik weet wel dat er naar aanleiding van de Bijlmerramp in ieder geval in Nederland op basis van de aanbevelingen van de Raad voor de luchtvaart aandacht is besteed aan dat onderwerp en dat er ook getraind is met een combinatie van problemen bij het vliegen van vliegtuigen met meer dan twee motoren. Niet zozeer het feit dat de motoren van het vliegtuig zijn afgevallen heeft tot problemen geleid, maar wel het feit dat ook de vleugelvoorrand is beschadigd, met de flaps die voor meer lift zorgen. In feite was het een combinatie van storingen. Er worden periodiek – bijna elk half jaar – examens afgenomen en tussentijds wordt nog getraind. Heel vaak zit in die training verweven een vrij onlogische en vervelende combinatie van storingen die normaliter niet zou mogen plaatsvinden.
De heer Van den Doel: Ik begrijp dus goed dat tot 1992, tot de Bijlmerramp, hieraan geen aandacht werd besteed in de opleiding? Na 1992 wordt, op basis van de aanbevelingen in het rapport van de Raad voor de luchtvaart bij het opleiden en trainen van piloten aan deze bijzondere situatie aandacht geschonken.
De heer Griffioen: Ja en aan andere mogelijke bijzondere combinaties. Dat gebeurt in ieder geval in Nederland.
De heer Van den Doel: Wij hebben vanmorgen kunnen zien, dat de ontwikkelingen zich in een bijzonder snel tempo hebben voltrokken. Het duurde vanaf de eerste MAYDAY-call tot de crash nog geen acht minuten. Zou u voor ons kunnen schetsen hoe in die acht minuten de situatie in de cockpit is geweest? Met welke zaken heeft de bemanning, de piloot en de co-piloot, zich in zo'n situatie beziggehouden?
De heer Griffioen: Dat is uiteraard een beetje giswerk, omdat de cockpit voice recorder ontbreekt. Daar staan vaak heel interessante dingen in, juist over hetgeen de bemanning bewogen heeft om bepaalde dingen te doen of juist niet te doen. In mijn beleving is de vlucht vrij probleemloos verlopen totdat op een gegeven moment problemen ontstonden met beide motoren. Op het moment dat twee motoren het niet meer doen, zeker in dit geval, waarin er beschadigingen aan de voorrand van de vleugel waren, ontstaat er een gigantische werkdruk.
Men moet niet alleen nadenken en aparte procedures pakken, maar überhaupt wordt het besturen van het vliegtuig in zulke complexe situaties bewust overgelaten aan de gezagvoerder, die de meeste ervaring heeft. Daar komt bovenop, dat hij een aantal dingen moet gaan plannen. Hij moet nadenken wat hij achtereenvolgens moet gaan doen. De werkbelasting wordt daardoor heel hoog. Je zou het niet zozeer verwachten, maar na een aantal minuten wordt ook de fysieke belasting heel zwaar.
De heer Van den Doel: Wat verstaat u onder fysieke belasting?
De heer Griffioen: Door het uitvallen van de motoren aan een kant moet, om het vliegtuig nog min of meer in balans te houden, het voetenstuur vol ingedrukt worden. Die besturing gaat vrij zwaar. Dat moet met zoveel kracht gebeuren, dat je na vijf minuten al met een trillend been zit van de spanning in de spieren. Dat kan in dit geval nog onvoldoende zijn geweest, vanwege de defecten aan de voorrand van de vleugel. Dan moet extra uitslag worden gegeven met de ailerons en de spoilers. Daardoor moet je ook uitslag geven met de stuurkolom. Ook als je dat een tijd doet kost dat behoorlijk kracht. Je kunt die kracht wel een beetje wegtrimmen, zodat je minder hard hoeft te drukken, maar de vraag is of daar tijd voor is geweest en of alle krachten tot de maximale uitslag zijn weg te werken.
De heer Van den Doel: Dus los van de geestelijke belasting en de stress van dat moment is er ook nog een geweldige fysieke belasting?
De heer Griffioen: Ja, zeker met zo'n moeilijk bestuurbaar vliegtuig. Het is fysiek vrij zwaar om sowieso te proberen het recht te houden.
De voorzitter: In die situatie is een gezagvoerder heel intensief bezig. Hij concentreert zich op de stappen die hij moet gaan doen. Er is ook een enorme fysieke belasting. Er moet echt met handen en voeten gewerkt worden en met vol geweld. Acht u het mogelijk, dat de gezagvoerder dan ook nog contact kan hebben via een willekeurig ander signaal?
De heer Griffioen: Dat lijkt mij uiterst onwaarschijnlijk. Prioriteiten zijn het oplossen dan wel het beperken van de problemen en het informeren van de verkeersleiding over de bedoelingen en de planning: ''ik wil weer terug'', ''ik wil die en die baan hebben'' en eventueel andere dingen die van belang zijn. Het gaat puur om het vliegen van het vliegtuig. Ik denk dat de communicatie daartoe beperkt is gebleven. Het zou uiterst onverstandig zijn, als er überhaupt al tijd voor is, om nog met anderen contact op te nemen. Dat doe je over het algemeen pas als de problemen zijn opgelost en de situatie is gestabiliseerd.
De voorzitter: Op dat moment is er geen ruimte voor?
De heer Griffioen: Nee, ik denk het niet.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Mijnheer Griffioen, ik wil eerst met u praten over de baankeuze en de route naar de baan toe. Ik wil u vragen, als dat mogelijk is zoveel mogelijk aan te wijzen op de kaart.
De piloot heeft direct of vrij snel na de MAYDAY-call de voorkeur gegeven aan baan 27. Baan 06 was hem aangeboden. Hij koos baan 27. Kunt u de reden daarvoor bedenken?
De heer Griffioen: Nogmaals, dat is speculatief, maar wellicht had hij de baan op dat moment in zicht. In ieder geval wist hij dat die daar lag en dat hij een relatief gunstige positie ten opzichte van die baan had. Zodra hij klaar was met het oplossen van de problemen en in een min of meer gestabiliseerde situatie was, zou hij niet extra lang rond hoeven te vliegen om uiteindelijk eventueel bij een andere baan uit te komen. Bovendien was het op dat moment nog de langste baan. Als ik het goed heb, is inmiddels de Kaagbaan net wat langer gemaakt.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Bij de volgende vraag wil ik u ook vragen, aan te wijzen wat er gebeurde. De piloot kiest voor baan 27. De snelheid was 338 knopen. De hoogte was 4100 voet. Hij was tien mijl voor baan 27 en vier mijl links daarvan. Had hij in deze situatie vrijwel onmiddellijk op baan 27 kunnen invliegen?
De heer Griffioen: Bedoelt u dat hij relatief aan de zuidkant van het verlengde van de baan zat?
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Ja.
De heer Griffioen: Het voordeel was dat hij die baan in zicht had. Het is heel lastig dat soort dingen van de instrumenten voor je af te lezen. Als je het vliegveld ziet liggen en weet in welke richting de baan ligt, kun je de dingen veel gemakkelijker inschatten en daarop anticiperen. In theorie kan het misschien, maar ik vraag mij af of het ook zijn intentie was. Het was vrij kort nadat hij een heel zware technische storing had gehad. Over het algemeen is het de bedoeling, in ieder geval te zorgen dat de procedures zijn afgewerkt en het vliegtuig weer min of meer stabiel is. Dan pas wordt aan de nadering begonnen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Wat zou het voor gevolgen hebben gehad als hij die route had gekozen, dus als hij rechtstreeks was ingevlogen?
De heer Griffioen: Dan was de vlucht iets korter geweest, maar dan zou hij de flaps wat eerder hebben geselecteerd, dus niet na het tweede rondje. Ik denk dat hij dan alsnog in de problemen was gekomen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Hij had dus problemen gekregen bij het landen?
De heer Griffioen: Bij het selecteren van de flaps.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Had hij normaal kunnen landen?
De heer Griffioen: Nee, ik denk het niet. Als hij al de bedoeling had om vanaf dat moment de nadering in te zetten, dus min of meer rechtstreeks binnen te vliegen, zou hij bij het selecteren van zijn flaps, die nodig zijn voor de landing, net als bij de uiteindelijke crash in problemen zijn gekomen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Hoe groot zouden die problemen zijn? Was hij gecrasht?
De heer Griffioen: Ja.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Dan was hij ook gecrasht?
De heer Griffioen: Ja, dan was het toestel ook onbestuurbaar geworden. Voorzover ik het kan analyseren, was dat het gevolg van het selecteren van flaps, een normale procedure. Daardoor heeft hij zoveel draagkracht voor de linkervleugel, de vleugel zonder beschadigingen, gegenereerd, dat het vliegtuig onbestuurbaar werd.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Had hij eigenlijk geen keus meer?
De heer Griffioen: Met de kennis die op dat moment in de vliegtuigindustrie aanwezig was, zou het vliegtuig sowieso zijn verongelukt, of het nu bij de eerste of de tweede keer was geweest. Naar aanleiding van deze analyse zijn er procedures aangepast. Dat geldt ook voor de training waar de heer Van den Doel naar vroeg, met betrekking tot storingen, heel complexe storingen, die normaal nooit zouden plaatsvinden. Als men van tevoren had geweten dan dit speelde en men had ervoor gekozen om geen flaps te selecteren, zou er misschien een kleine kans zijn geweest dat het vliegtuig uiteindelijk toch veilig was geland. Maar dat blijft heel speculatief. Die proeven zijn gedaan met een vluchtsimulator, maar, voorzover mij bekend, ging men ervan uit dat die vleugel verder onbeschadigd was. Dit vliegtuig had een sterk beschadigde vleugel en daardoor was er al minder draagkracht aan die kant van het vliegtuig.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Ik kom op de flaps straks nog terug. Ik ga een misschien wat vervelende vraag stellen. U heeft zojuist duidelijk aangegeven dat het vliegtuig ook rechtstreeks naar baan 27 had kunnen gaan en dat het überhaupt zou crashen. Zou het niet beter zijn geweest als het vliegtuig rechtstreeks naar baan 27 was gevlogen en niet de route had gevolgd waar nu voor gekozen is?
De heer Griffioen: Uiteindelijk heeft de piloot ook geprobeerd te landen op baan 27, maar hij heeft eerst een rondje gevlogen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Ja, wat zou er gebeurd zijn als hij dat rondje niet had gevlogen?
De heer Griffioen: En dan ook op baan 27 was geland?
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Ja.
De heer Griffioen: Dan was het vliegtuig ook gecrasht, omdat door het selecteren van die flaps de problemen zijn ontstaan. Ook na het vliegen van een derde rondje zouden bij wijze van spreken die problemen zijn ontstaan.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Maar dan was het vliegtuig niet op een woonwijk terechtgekomen.
De heer Griffioen: Dat ligt aan het moment van selecteren van die flaps. Als hij die misschien twee minuten eerder zou hebben geselecteerd, was het vliegtuig twee minuten eerder onbestuurbaar geworden en was het misschien net buiten dat gebied gecrasht. Ik weet niet precies hoe dat uitkomt op een topografische kaart.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Ik wil met u doornemen hoe
het tijdsverloop was. Om 17:29:02 vraagt de piloot voor de eerste keer
toestemming om te landen op baan 27. Om 17:29:49 herhaalt hij dat, maar
dat wordt op de een of andere manier niet begrepen. De verkeersleiding
begrijpt zijn verzoek pas om 17:29:58. Dat is een heel tijdsverschil.
Als meteen bij het verzoek om 17:29:02 baan 27 was geaccepteerd, had
dan een en ander voorkomen kunnen worden? Dat is bijna een minuut
verschil.
De heer Griffioen: Misschien was het dan niet nodig geweest om dat ene rondje extra te vliegen. Maar dat is heel erg speculatief. Dat is wellicht meer uit verkeersleidingtechnisch oogpunt, want tegelijkertijd heeft de vlieger nog heel wat complexe procedures af te werken om zijn technische problemen op te lossen. Normaliter is het de bedoeling om de technische problemen vliegend op te lossen en als alles stabiel is rustig aan de nadering te beginnen, tenzij er een indicatie is van een motorbrand die niet uitgaat, waardoor je ervoor kiest om niet langer rond te vliegen vanwege het gevaar dat bijvoorbeeld de vleugel in brand vliegt.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Komt het vaker voor dat de luchtverkeersleiding een verzoek niet goed begrijpt? Ik vraag dit, omdat het verschil tussen 17:29:02 en 17:29:58 groot is.
De heer Griffioen: Ik heb uit de communicatie niet af kunnen leiden dat de verkeersleiding het verzoek niet begrepen heeft.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Of niet verstaan heeft.
De heer Griffioen: Het komt vaker voor in communicatie dat een verzoek of een mededeling niet goed doorkomt. Over het algemeen moet het verzoek dan herhaald worden of de toestemming, ook als het gaat om het vliegen van een koers, moet herhaald worden door de vlieger. Dan pas is er sprake van communicatie. Dan heeft de verkeersleider het ook weer gehoord en dan is de ''loop'' gesloten. Dan is er duidelijkheid over wat er is begrepen aan de andere kant.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Dat is ook gebeurd, want om 17:29:02 werd het eerste verzoek gedaan, om 17:29:49 het tweede verzoek en pas om 17:29:58 herhaalde de verkeerstoren het verzoek. Dus er is enige tijd verloren gegaan.
De heer Griffioen: Het is de vraag of de verkeersleiding het niet begrepen had of...
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: ...het niet gehoord had. Goed, ik ga met u naar een andere kwestie. Het vliegtuig is gecrasht op een woongebied in de Bijlmer. Had het vliegtuig bijvoorbeeld ook tijdens de tweede vliegronde in het IJsselmeer terecht kunnen komen? Was dat ook een keuzemogelijkheid?
De heer Griffioen: Nou, dat is een keuze die ik in ieder geval nooit zou maken.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Waarom niet?
De heer Griffioen: Eigenlijk is dat geen reële optie, landen op zee of op water. Dat is geen reële optie. Het is uiterst onverstandig, omdat er eigenlijk niet of nauwelijks situaties bekend zijn waarin vliegtuigen een poging hebben gedaan om te landen op water die goed zijn afgelopen. Er bestaan wel procedures voor, maar dat zijn meer procedures die met een schaalmodel zijn gedaan. Het is in ieder geval nooit in de praktijk uitgeprobeerd.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Wij hebben vanmorgen van Boeing een fax gekregen, waarin staat dat de 747 in beginsel wel op het water had kunnen landen en de landing had kunnen doorstaan.
De heer Griffioen: Ja, in beginsel. Ik denk dat als die vraag bijvoorbeeld aan Airbus gesteld zou worden, de grote concurrent, dat zij een min of meer vergelijkbaar antwoord zouden geven. Mij is wel bekend dat een aantal jaren geleden in de buurt van Mogadishu een Airbus gekaapt is die daar niet mocht landen. De baan werd ook geblokkeerd. De piloot zag zich genoodzaakt, uit pure armoe en ellende, ondanks herhaalde verzoeken, om een landingspoging in te zetten net buiten de kust in een prachtig blauwe zee, in een lagune. Hij is daar uiteindelijk zwaar verongelukt, terwijl het vliegtuig nog volledig bestuurbaar was. Het had nog brandstof. De piloot had natuurlijk te kampen met ontiegelijke stress en ellende, maar hij had de landing wel voor kunnen bereiden. Hij had alle motoren nog werkend en toch leidde dat tot een gigantische crash. Ik denk dat die opmerking van Boeing in strikt formele zin wel klopt, maar ik denk dat als aan Boeing de vraag gesteld wordt of het verstandiger is om een poging te wagen tot landen op een luchthaven of landen op zee, dat het antwoord zonder meer zou zijn dat het veel verstandiger is om op de luchthaven te landen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Goed, dan ga ik met u naar wat wij noemen één van de complottheorieën. Vorige week heeft één van de getuigen die wij opgeroepen hebben verklaard dat het mogelijk was dat tijdens de vlucht een deur geopend werd en dat daar een motor uitgegooid is. Die motor is bij Marken in de buurt terechtgekomen. Kan dat? Wat vindt u hiervan?
De heer Griffioen: Een motor die als vracht was meegenomen?
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Ja, een motor die als vracht aan boord was. Hij gaat ervan uit dat zich een motor in het vliegtuig bevond, dat er een deur is geopend en dat die motor naar beneden gekieperd is.
De heer Griffioen: Het lijkt mij, eerlijk gezegd, uiterst onwaarschijnlijk, dat de bemanning zo'n beslissing neemt, want uiteindelijk moet de gezagvoerder dan zeggen: wij gaan maar lading lossen. Het openen van die deuren geeft gigantisch veel extra weerstand en dat leidt tot het verslechteren van vliegtuigprestaties. Dus dat moet je op dat moment niet doen, nog los van het feit dat de kans heel groot is dat die deur afscheurt en dat daardoor delen van het stuurvlak aan de achterkant van het vliegtuig worden beschadigd.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Dus een piloot zou dat niet doen?
De heer Griffioen: Iemand die bij zijn verstand is, zal dat zeker niet doen.
De voorzitter: Ik heb een aanvullende vraag over dit specifieke onderwerp. U zegt dat een piloot dat onder normale omstandigheden nooit zal doen. Heeft hij de mogelijkheid om de deur te openen vanuit zijn stoel?
De heer Griffioen: Nee, de mogelijkheid om die deur te openen zit vlakbij die deur. Dat is normaliter niet in de cockpit aanwezig, omdat dat ook nooit vanuit de cockpit gebeurt.
De voorzitter: Dat betekent concreet bij een vrachttoestel: als men dat zou willen, moet de gezagvoerder opdracht geven aan overige bemanningsleden, naar achteren in het toestel te gaan tussen de bevrachting door, daar de deur te openen om dan handmatig een dergelijke motor eruit te gooien?
De heer Griffioen: Het is ook nog de vraag of die deur wel open kan. Er zit weliswaar een vrij sterke motor, maar of die bij hoge snelheden ook nog in staat is tegen de weerstand die ontstaat open te gaan, zou ik niet weten. De gezagvoerder zou inderdaad iemand opdracht moeten geven, die naar die deur toe moet lopen en pal naast die deur staand de deur moet bedienen.
De voorzitter: Is de vracht dan mechanisch te lossen via die deur?
De heer Griffioen: Er zijn wel hulpmiddelen voor, zoals katrollen. Ik zou niet weten of die tijdens de vlucht werken. Dit zitten op een apart systeem. Als het vliegtuig verder spanningsloos is, bijvoorbeeld ergens geparkeerd staat en bemanning en technici niet in de buurt zijn, kan beladingspersoneel het laden. Ik weet niet uit mijn hoofd of dat systeem ook onder spanning staat, dus min of meer aan staat, tijdens de vlucht. Ik verwacht eerlijk gezegd van niet, maar ik moet een slag om de arm houden.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Kan ik de conclusie trekken dat een piloot niet bij zijn volle verstand zou zijn als hij een motor naar beneden zou laten kiepen?
De heer Griffioen: Ik zou het in ieder geval nooit doen. Ik denk dat niemand dat zou doen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Wij hebben al over de flaps gesproken. Vlak voor de crash riep de piloot in het Hebreeuws – ik spreek geen Hebreeuws, dus ik zeg het in het Nederlands –: flaps helemaal in en het landingsgestel uit. Kunt u uitleggen waarom dat geroepen is?
De heer Griffioen: Ik denk dat hij dat eerst heeft geroepen omdat hij zich op dat moment realiseerde, dat de problemen die hij al had heel sterk verergerden en uiteindelijk leidden tot onbestuurbaarheid van het vliegtuig ten gevolge van het selecteren van de flaps. Dan is het logisch om die flaps weer terug te doen. Het toestel vloog al heel erg zwaar en moeilijk. Op het moment van het selecteren van de flaps bleek het in feite niet meer bestuurbaar. Het is wat speculatief, maar ik denk dat hij daarom heeft gevraagd de flaps weer in te doen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Bij het uitzetten van de flaps is het vliegtuig helemaal naar rechts gaan hellen. Hij probeerde dat te corrigeren. Bij het corrigeren heeft hij vol gas gegeven en geprobeerd de flaps weer in te trekken. Is die correctie, dus vol gas geven en proberen de flaps weer in te trekken, een foute beslissing of een juiste beslissing geweest?
De heer Griffioen: Ik denk dat in ieder geval de beslissing om de flaps in te trekken een verstandige beslissing is geweest, maar helaas te laat. Vol gas geven is wat moeilijker, want dat zou de asymmetrie kunnen doen toenemen. Er stond al vrij veel vermogen op. Hij zag echter dat hij naar beneden ging en, in eerste instantie althans, snelheid verloren had. Dat moest hij in elk geval niet hebben. Hij moest zoveel mogelijk blijven vliegen. Dat is dan een reden geweest om gas te geven. Wat extra gas geven leidt niet tot het beter bestuurbaar maken van het vliegtuig.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Het was dan waarschijnlijk niet zo'n goede beslissing, denk ik.
De heer Griffioen: Ik denk dat hij op dat moment alles geprobeerd heeft, om er nog van te maken wat ervan te maken viel. Zijn beslissing om de wielen naar beneden te doen was an sich ook niet onverstandig. Wielen naar beneden doen betekent heel veel extra weerstand, waar de snelheid minder toeneemt en je in feite wat tijd koopt, om bijvoorbeeld de flaps weer terug te krijgen en het vliegtuig weer bestuurbaar te krijgen.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Een ander onderwerp is de cockpit voice recorder. Hoe belangrijk is die in zo'n situatie, bij zo'n crash?
De heer Griffioen: De cockpit voice recorder is eigenlijk alleen van belang voor de analyse achteraf. Er is een microfoon en alles wordt opgenomen. Verder gebeurt er niets. Zij doen er ook niets mee. Maar juist bij een analyse, vooral in deze situatie, zouden een aantal onduidelijkheden in ieder geval weggenomen zijn als men de beschikking had gehad over de cockpit voice recorder. Dan weet je in ieder geval wat de mensen tegen elkaar hebben gezegd en, afhankelijk van de mate waarin overleg is gevoerd, wat hun perceptie was van de problemen, wat hun bedoelingen en overwegingen waren. Het is een heel waardevol middel voor een analyse van ongevallen en incidenten.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Dus om te weten wat er in het vliegtuig gebeurde, om te weten wat er in de cockpit gebeurde, is het van belang dat de cockpit voice recorder gevonden wordt.
De heer Griffioen: Ja.
De voorzitter: In de afwegingen van de luchtverkeersleiding en de piloot speelde het vliegen van een vliegtuig in nood boven stedelijk gebied geen rol. Dat wordt zelfs buiten beschouwing gelaten, om het vliegtuig optimale kansen te geven om een veilige landing te maken. Op welke wijze zou naar uw mening een herhaling van deze crash in bewoond gebied voorkomen kunnen worden?
De heer Griffioen: Zoiets moet voorkomen worden door de problemen in feite bij de wortel aan te pakken. Dat waren in dit geval de fuse pins, die scheurden. In de toekomst kan het iets anders zijn, waar wij nu nog geen weet van hebben. Alle procedures in de luchtvaart zijn erop gericht en ook alle training is erop gericht om vliegend uit een probleemsituatie te komen. Er zijn ook geen parachutes aan boord, geen schietstoelen of andere rare dingen. De bedoeling is echt om het vliegtuig veilig aan de grond te krijgen. Daar staat de bemanning uiteindelijk met haar leven zoveel mogelijk garant voor. Die kan er niet uit. Daar is alle training op gericht en daar zijn alle procedures op geschreven. In die zin is het verstandig beleid om de bemanning als die in problemen is geraakt maximaal te ondersteunen en ook maximale vrijheid te geven, om de optimale positie te kiezen om aan de nadering te beginnen. In dit geval heeft dat uiteindelijk geleid tot een verschrikkelijke ramp in de Bijlmer, maar dat gebeurde pas op het allerlaatste moment, toen bij het selecteren van flaps het vliegtuig onbestuurbaar werd. Op het moment dat een vliegtuig onbestuurbaar wordt, kun je er ook niets meer aan doen. Het valt dan in feite min of meer uit je handen. Je probeert nog het beste te doen, denk ik, maar je komt niks verder. Wat je ook doet, het helpt niet meer. Het belangrijkste is naar mijn mening, dat in het voortraject zoveel mogelijk training wordt gegeven en als het daadwerkelijk voorkomt zoveel mogelijk ondersteuning wordt gegeven. De bemanning moet de optimale keuze en de mogelijkheden krijgen om de kans dat het vliegtuig uiteindelijk crasht zo klein mogelijk te maken.
De voorzitter: Wij hebben het steeds over interne veiligheid, het zo veilig mogelijk aan de grond krijgen van het toestel met zijn passagiers. Het gaat niet over de externe veiligheid, over bewoond gebied. Is u bekend of er elders op de wereld luchthavens zijn waar men ervoor zorgt dat in dit soort noodsituaties bewoond gebied ten koste van alles wordt vermeden?
De heer Griffioen: Dat is mij niet bekend.
De voorzitter: Kunt u zich voorstellen, dat er mondiaal eens gekeken zou worden naar zulke noodsituaties? Wij weten dat de het merendeel van de luchtvaartongevallen in een straal van 30, 40 kilometer rondom luchthavens plaatsvindt. Kunnen er mondiaal keuzes worden gemaakt, afhankelijk van de situering van de luchthaven, waarbij de keuze van de gezagvoerder zou worden overruled door een andere baan te kiezen, rekening houdend met de externe veiligheid?
De heer Griffioen: Ik kan mij dat zo een, twee, drie niet voorstellen, omdat het niet in het belang is van de inzittenden van het vliegtuig. Dat waren er hier maar vier, maar voor hetzelfde geld hadden er 400 mensen in gezeten. Ook de bemanningsleden zijn inzittenden. Het is de bedoeling optimale kansen te creëren voor het vliegtuig en daarmee voor de bemanning en eventuele passagiers. De kans dat een vliegtuig crasht maak je zo klein mogelijk, door optimale ondersteuning te geven en de bemanning de ruimte te laten die zij denkt nodig te hebben. De mensen vliegen niet expres of heel bewust een flatgebouw in; laat dat duidelijk zijn. Wat er is gebeurd is heel verschrikkelijk, maar op een gegeven moment is het gebeurd. Er was gewoon te weinig tijd om dat nog te corrigeren. Ik denk dat het heel onverstandig is om wereldwijd een beleid uit te zetten in de trant van: er is een probleem; u vliegt maar ergens naar zee en u zoekt het maar uit. Dat is misschien wat gechargeerd, maar het zou ertoe leiden dat mensen de problemen die zij hebben gemakshalve maar niet melden, juist om niet in zo'n situatie verzeild te raken. Dat is uitermate onverstandig voor alle andere situaties, waarin de steun en advisering van verkeersleiding heel duidelijk een positieve rol heeft gespeeld. Die steun en advisering zouden dan in dergelijke situaties wegvallen.
De voorzitter: Mijnheer Griffioen, ik vat het gesprek dat wij in de afgelopen drie kwartier gevoerd hebben samen. De term ''de kist klimt voor geen meter'' had geen enkele relatie met de uiteindelijke crash.
De heer Griffioen: Correct.
De voorzitter: Telefonische contacten of radiocontacten, anders dan de gebruikelijke, waren in die situatie onmogelijk.
De heer Griffioen: Ja, in ieder geval hoogst onwaarschijnlijk.
De voorzitter: Lading lossen tijdens de vlucht is niet mogelijk.
De heer Griffioen: Daar geloof ik niet in.
De voorzitter: Het draaien van linkerbochten bij verlies van motorvermogen aan de rechtervleugel is geen dwingend voorschrift; de keuze is aan de piloot.
De heer Griffioen: Dat is correct.
De voorzitter: De klimsnelheid van het vliegveld was normaal voor een vrachtvliegtuig met deze motoren.
De heer Griffioen: Dat is correct.
De voorzitter: De MAYDAY-call was juist gezien de problemen die de piloot had.
De heer Griffioen: Inderdaad.
De voorzitter: Er zijn geen misverstanden tussen piloot en verkeersleiding gerezen over de term ''we lost an engine''.
De heer Griffioen: Correct.
De voorzitter: Het is niet aannemelijk dat een co-piloot heeft gezien dat er twee motoren van het vliegtuig waren afgevallen.
De heer Griffioen: Dat is correct.
De voorzitter: Dank u wel voor dit gesprek.
De heer Griffioen: Graag gedaan.
De voorzitter: Ik sluit hierbij de bijeenkomst.
14.24 uur
Pierre Heijboer reageert op de verhoren van de parlementaire enquêtecommissie.
Hij meent dat de volgende prangende vragen ontbraken of onwaarheden werden verteld.
Commentaar van de dag door publicist Pierre Heijboer
Tel. +31-6-55750860