"Onthullingen, getuigenverklaringen, wetenschappelijke evaluaties en foto's over de Bijlmerramp met het El AL-vliegtuig bij SDN...!!"

Samenvatting en conclusie van enquêtevoorzitter Th. Meijer
aan het einde van ieder openbaar verhoor
Burgers & Bijlmer . . Bijlmer enquête . . Doemvlucht <===> Kamerzetel 151 . . SDN . . Heijboer

Vliegramp Bijlmermeer
Donderdag 4 februari 1999

Verhoor 18

De heer H. van Klaveren
H. van Klaveren

Stenografisch verslag van het openbare verhoor van de parlementaire enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer op donderdag 4 februari 1999 in de vergaderzaal van de Eerste Kamer der Staten-Generaal te Den Haag

Donderdag 4 februari 1999

Aanvang 09.30 uur

Verhoord wordt de heer H. van Klaveren

Voorzitter: Th.A.M. Meijer

Aanwezig zijn voorts de leden van de commissie: Augusteijn-Esser, Van den Doel, Oedayraj Singh Varma en Oudkerk, alsmede de heer Roovers, griffier, en de heer Van der Geest, lid van de staf van de commissie.

De voorzitter: Ik heropen de vergadering van de parlementaire enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer. Aan de orde is het verhoor van de heer H. van Klaveren, geboren op 12 april 1938 te Rijnsburg.

Mijnheer van Klaveren, ik verzoek u te gaan staan voor het afleggen van de eed. De door u af te leggen eed luidt: Ik zweer dat ik de gehele waarheid en niets dan de waarheid zal zeggen.

De heer Van Klaveren: Zo waarlijk helpe mij God almachtig.

De voorzitter: Mijnheer van Klaveren, de enquêtecommissie onderzoekt de toedracht en de gevolgen van de vliegramp op 4 oktober 1992 in de Bijlmer te Amsterdam, met als doel: waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. U bent technisch inspecteur van de RLD Luchtvaartinspectie. Is dat correct?

De heer Van Klaveren: Dat is correct.

De voorzitter: U bent gespecialiseerd in onderhoudstechnische zaken.

De heer Van Klaveren: Onderhoudstechnische zaken en erkenning van bedrijven, ja.

De voorzitter: Kunt u iets meer zeggen over die functie?

De heer Van Klaveren: De functie houdt in... een groot deel van mijn taak bestaat uit het onderzoeken en evalueren van bedrijven die onderhoud verrichten aan vliegtuigen en onderdelen daarvan.

De voorzitter: Bekleedde u deze functie ook ten tijde van de ramp, op 4 oktober 1992?

De heer Van Klaveren: Inderdaad, dat is juist.

De voorzitter: Welke verantwoordelijkheden horen daarbij?

De heer Van Klaveren: De verantwoordelijkheid die erbij hoort, is dat ik advies uitbreng aan mijn superieuren ten behoeve van de erkenning van een bedrijf voor het uitvoeren van dergelijke werkzaamheden.

De voorzitter: Mijnheer van Klaveren, kunt u uit hoofde van uw functie aangeven in hoeverre de RLD toezicht houdt op klein onderhoud? Dan bedoel ik met name daily en transit checks. Dat is wat op Schiphol plaatsvindt, op met name buitenlandse toestellen.

De heer Van Klaveren: Wij houden geen toezicht op buitenlandse vliegtuigen. Wij houden toezicht op bedrijven die, zoals ik al zei, onderhoudswerkzaamheden verrichten aan vliegtuigen en onderdelen ervan en wij beoordelen een bedrijf, evalueren een bedrijf vooral via de organisatie van het bedrijf, de procedures die in het bedrijf gevolgd worden, en het kwaliteitssysteem binnen het bedrijf.

De voorzitter: Dus u controleert wel de maatschappijen, maar niet sec toestellen van die maatschappijen.

De heer Van Klaveren: Neen, niet direct.

De voorzitter: Een dergelijk toezicht dat u verricht, is hoofdzakelijk papieren toezicht?

De heer Van Klaveren: Nou, niet alleen papieren toezicht, neen.

De voorzitter: Probeert u mij eens te vertellen wat het meerdere is.

De heer Van Klaveren: Als wij een bedrijf evalueren voor een erkenning, dan doen wij dat via een aantal audits. Wij beoordelen het maintenance organization exposition, ofwel het handboek technisch bedrijf, en wij voeren checks uit binnen het bedrijf om na te gaan of de procedures die in dat handboek vermeld zijn, ook inderdaad worden gevolgd en dat het kwaliteitssysteem zoals het in het handboek beschreven is, inderdaad wordt toegepast.

De voorzitter: Over welk handboek hebt u het dan?

De heer Van Klaveren: Het handboek technisch bedrijf. Tegenwoordig noemen wij dat het maintenance organization exposition.

De voorzitter: Had u, voordat u betrokken werd bij het onderzoek naar het ongeval met de El Al op 4 oktober 1992, ervaring met eerdere onderzoeken van ongevallen?

De heer Van Klaveren: Wel enige ervaring, maar die dateerde van een aantal jaren daarvoor. Ik ben zo'n 20 jaar werkzaam geweest in wat we noemen de general aviation. Daar heb ik ook te maken gehad met enige onderzoeken van ongevallen met kleine luchtvaartuigen.

De voorzitter: Van wie kreeg u destijds de opdracht om het onderhoud bij El Al te onderzoeken?

De heer Van Klaveren: Van de vooronderzoeker.

De voorzitter: De heer Wolleswinkel?

De heer Van Klaveren: De heer Wolleswinkel, ja.

De voorzitter: Die heeft u daar persoonlijk over gesproken?

De heer Van Klaveren: Die heb ik er niet echt persoonlijk over gesproken. Het is eigenlijk een beetje via mijn toenmalige chef gegaan.

De voorzitter: Wie was dat?

De heer Van Klaveren: Dat was de heer Korenromp.

De voorzitter: De heer?

De heer Van Klaveren: Kórenromp.

De voorzitter: Kunt u ons vertellen welke opdrachtsformulering u meekreeg?

De heer Van Klaveren: De opdrachtsformulering staat eigenlijk min of meer in een brief die de heer Korenromp heeft gestuurd aan de directie van El Al, waarin hij aankondigt dat er mogelijk ook een onderzoek zal worden uitgevoerd in de technische administratie van het vliegtuig. Een kopie van deze brief is door de toenmalige adjunct-directeur gezonden aan de Civil Aviation Authority van Israël. Daarin is mijn naam nog niet genoemd, maar er is wel aangekondigd dat het mogelijk was dat op korte termijn iemand naar Israël zou afreizen voor dit onderzoek.

De voorzitter: Waar en wanneer vond dat onderzoek plaats?

De heer Van Klaveren: Dat onderzoek vond plaats op 13 en 14 oktober 1992.

De voorzitter: In?

De heer Van Klaveren: Tel Aviv.

De voorzitter: Wie waren er nog meer betrokken bij dat onderzoek in Tel Aviv?

De heer Van Klaveren: Bij het onderzoek was verder alleen betrokken een collega van mij van de Amerikaanse luchtvaartdienst, de FAA. Dat was de heer Michael Falabella.

De voorzitter: Kende u hem?

De heer Van Klaveren: Neen. Hij is door de FAA ter beschikking gesteld om mij te assisteren in het onderzoek, vanwege zijn technisch-specialis-tische kennis, in het bijzonder van de Boeing 747-vliegtuigen.

De voorzitter: Hij moest u assisteren.

De heer Van Klaveren: Assisteren, ja.

De voorzitter: Dus u vroeg zaken aan hem.

De heer Van Klaveren: Ja, hij kon bepaalde technische zaken beter beoordelen dan ik, ja.

De voorzitter: Ik geef nu graag het woord aan de heer Oudkerk.

De heer Oudkerk: Mijnheer Van Klaveren, kunt u in uw eigen woorden vertellen hoe het onderzoek op 13 en 14 oktober 1992 in Israël is gegaan vanaf het moment dat u aankwam op Ben Goerion?

De heer Van Klaveren: Ik ben indertijd afgehaald door een mijnheer Peled. Dat was een senior deputy director airworthiness van de Civil Aviation Authority.

De heer Oudkerk: Dat is in gewoon Nederlands?

De heer Van Klaveren: Dat is het adjunct-hoofd van de certificatie-afdeling van de CAA-Israël. Hij heeft mij de andere dag met de heer Falabella begeleid naar El Al. Daar hebben wij eerst even gesproken met de heer A. Früchter. Dat is de vice president Maintenance and Engi-neering van El Al. Dat was op het hoofdkantoor van El Al. Daarna zijn wij door mijnheer Peled begeleid naar de technische dienst van El Al op Ben Goerion Airport, te Tel Aviv. Daar werden wij naar een kamer begeleid waar in archiefdozen de hele technische historie van het vliegtuig beschikbaar was gesteld.

De heer Oudkerk: In drie dozen...

De heer Van Klaveren: In drie dozen? Neen, er stond een hele stapel.

De heer Oudkerk: Dat verstond ik dan verkeerd. Wat zei u?

De heer Van Klaveren: In een stapel archiéfdozen.

De heer Oudkerk: Juist, archiefdozen. Dus u komt in die kamer met uw collega uit Amerika en daar staat een grote stapel dozen, een onmetelijke hoeveelheid papier. Kunt u enig inzicht geven in de vraag om wat voor papieren het gaat als u zo'n onderzoek doet?

De heer Van Klaveren: Dan gaat het eigenlijk om de hele technische administratie, de technische onderhoudsboekhouding van het vliegtuig.

De heer Oudkerk: De héle technische administratie.

De heer Van Klaveren: De gehéle technische administratie van het vliegtuig.

De heer Oudkerk: Hoe wist u op dat moment dat het de gehéle technische administratie was?

De heer Van Klaveren: Het is natuurlijk niet zo belangrijk om de technische administratie van enkele jaren geleden te gaan bekijken. Wij hebben ons gericht op de documentatie van... zeg maar van het laatste jaar.

De heer Oudkerk: Hoe wist u zo zeker dat de volledige technische documentatie van het laatste jaar aanwezig was?

De heer Van Klaveren: Dat kun je constateren. Er zijn in ieder geval technische logboeken van het vliegtuig en van de motoren.

De heer Oudkerk: En daar ontbrak niks aan, qua chronologie?

De heer Van Klaveren: Daar ontbrak niks aan, neen.

De heer Oudkerk: Wat is er verder nog, behalve technische...

De heer Van Klaveren: Verder is er de administratie, bijvoorbeeld afgetekende onderhoudsstaten van het vliegtuig.

De heer Oudkerk: Afgetekende onderhoudskaarten. Ik neem aan dat er eens in de zoveel tijd kwaliteitscontroles plaatsvinden op alles aan zo'n vliegtuig dat met techniek te maken heeft. Hoe gaat dat precies in zijn werk, hoe zie je dat op zo'n papier?

De heer Van Klaveren: Je ziet dat zo'n staat is afgetekend door een technicus, iemand die de werkzaamheden heeft uitgevoerd...

De heer Oudkerk: Ja.

De heer Van Klaveren: ...dan wel dat er in sommige gevallen een supervisor daarvoor tekent...

De heer Oudkerk: Even voor mijn begrip. Je hebt de technicus die het nakijkt. Die zet zijn paraaf of zijn handtekening.

De heer Van Klaveren: Die zegt: ik heb die en die werkzaamheden inderdaad uitgevoerd.

De heer Oudkerk: Dan heb je een supervisor van die technicus.

De heer Van Klaveren: Dat kan. Niet in alle gevallen, maar dat kan.

De heer Oudkerk: Dat kán of dat moét?

De heer Van Klaveren: Neen, dat moet niet altijd. Het hangt ervan af in hoeverre iemand voor bepaalde werkzaamheden is gekwalificeerd. Er zijn bepaalde werkzaamheden die dubbel gecheckt moeten worden. Die moeten dan in ieder geval worden afgetekend door de betreffende man en ook door de supervisor, of zelfs nog door iemand van quality control.

De heer Oudkerk: Dan hebben wij dus te maken met drie handtekeningen, namelijk van de technicus, de supervisor en quality control.

De heer Van Klaveren: Dat zou kunnen, ja.

De heer Oudkerk: Nog een kwaliteitscontrole er bovenop.

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Oudkerk: Maar er staat dus altijd een handtekening van óf de technicus, óf de supervisor op.

De heer Van Klaveren: Van een van drieën staat die er in ieder geval op, ja.

De heer Oudkerk: Van één van de drie staat die er in ieder geval op.

De heer Van Klaveren: De technicus, dan wel de supervisor, dan wel quality control.

De heer Oudkerk: Het kan dus voorkomen, begrijp ik, dat quality control een handtekening zet, of een stempeltje. Dat kunnen ze, neem ik aan, alleen maar doen als ze zeker weten dat de technicus of de supervisor het heeft gezien.

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Oudkerk: Hoe weten ze zoiets zeker?

De heer Van Klaveren: Daarbij wordt altijd een bepaalde procedure gevolgd. Die is vastgelegd in het handboek waar ik het zo-even over had.

De heer Oudkerk: De meest eenvoudige procedure lijkt mij – maar ik ben natuurlijk maar een leek – dat er gewoon van één van de twee een handtekening staat. Anders ontwerp je zo'n formuliertje toch niet, of zie ik dat fout?

De heer Van Klaveren: Ja, inderdaad, het kan ook voorkomen dat twee mensen tekenen. Dus dat de supervisor en quality control tekenen, dan wel dat degene die het werk uitvoert, tekent samen met de supervisor.

De heer Oudkerk: Ik bedoel te zeggen: het kan toch nooit voorkomen dat de handtekening van kwaliteitscontrole – die derde handtekening, zeg ik in mijn eigen woorden – wordt gezet zonder dat een technicus of een supervisor ernaar heeft gekeken. Dat is toch onbestaanbaar?

De heer Van Klaveren: Inderdaad, ja.

De heer Oudkerk: Tijdens het verhoor zou een aantal Engelse termen ter sprake kunnen komen. Ik zou het prettig vinden als u de betekenis ervan even uitlegde. In de dozen met papieren ziet u allerlei service bulletins. Wat zijn dat?

De heer Van Klaveren: Dat zijn aanwijzingen, aanbevelingen van de fabrikant van het product waarover het bulletin handelt.

De heer Oudkerk: In dit geval van Boeing, dus.

De heer Van Klaveren: In dit geval van Boeing, bijvoorbeeld. Maar er kunnen ook andere service bulletins zijn van toeleveranciers van accessoires of motoren.

De heer Oudkerk: Dat zijn aanbevelingen om bepaalde dingen te doen.

De heer Van Klaveren: Ja, soms hele sterke aanbevelingen, maar het is niet wettelijk verplicht om die service bulletins uit te voeren.

De heer Oudkerk: Maar even in gewoon Hollands: ik moet me dan voorstellen dat zo'n service bulletin wordt uitgegeven als Boeing iets bepaalds ontdekt, of denkt dat er iets anders in moet of iets moet worden veranderd...

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Oudkerk: ...en dat de desbetreffende maatschappij daar meestal naar zal handelen.

De heer Van Klaveren: Ja, maar ze zijn het niet verplicht.

De heer Oudkerk: Wanneer ontstaat dan die verplichting?

De heer Van Klaveren: Die verplichting ontstaat wanneer de certificerende autoriteit, de autoriteit die dat product of dat vliegtuig gecertificeerd heeft, daar een airworthiness directive over uitgeeft. In het Nederlands noemen wij dat een bijzondere luchtwaardigheidsaanwijzing.

De heer Oudkerk: Dan wordt het verplicht om een bepaald onderhoud of...

De heer Van Klaveren: Om een bepaald onderhoud, een bepaalde modificatie of iets dergelijks uit te voeren, ja.

De heer Oudkerk: Die verplichting is, naar ik aanneem, altijd aan een tijd gebonden. Dat moet dan voor een bepaalde tijd gebeurd zijn.

De heer Van Klaveren: Voor een bepaald aantal bedrijfsuren van het vliegtuig of een aantal cycles of een bepaalde kalendertijd, ja.

De heer Oudkerk: In hoeverre hebt u vastgesteld dat al die service bulletins – die aanbevelingen dus – en die verplichtingen met betrekking tot de ophanging van de motoren van dit vliegtuig correct en binnen de termijnen waren uitgevoerd?

De heer Van Klaveren: Dat heb ik gecheckt aan de hand van een computeruitdraai van El Al, waarin staat dat die en die airworthiness directive, gerelateerd aan dát en dát service bulletin, bij dát aantal uren van het vliegtuig is uitgevoerd. Er is ook referentie bij naar een engineering directive van de technische dienst van El Al...

De heer Oudkerk: Wacht even, een engineering directive, dat is?

De heer Van Klaveren: Dat is de werkopdracht die door de technische dienst van El Al wordt gemaakt uit de airworthiness directive, inclusief het service bulletin.

De heer Oudkerk: In mijn eigen woorden vat ik samen: u hebt in die dozen ten aanzien van de ophanging van de motoren service bulletins gevonden, u hebt verplichtingen gevonden – daar mag u zo verder iets over vertellen – om de zaak ook te controleren ten aanzien van de ophanging van die motoren en u hebt ook – laten we zeggen – de technische bulletins gezien waaruit je kunt opmaken of een technicus het ook heeft uitgevoerd.

De heer Van Klaveren: Ja, ja.

De heer Oudkerk: Kunt u iets vertellen over het algemene onderhoud van de motoren? Is daar een tijdscheck-up voor? Moeten die eens in de zoveel tijd worden gecontroleerd?

De heer Van Klaveren: Ja, evenals het vliegtuig geldt dat ook voor motoren en accessoires. Dat is allemaal opgenomen in het onderhoudsprogramma.

De heer Oudkerk: Is er voor deze motoren een bepaalde check, een 200- of een 400-uurs check verplicht gesteld?

De heer Van Klaveren: Er is een 400-uurs check, een 800-uurs check en een 800-uurs, plus, check. Die laatste heet ook wel een E-check.

De heer Oudkerk: Welke check geldt in het algemeen voor de ophanging van de motoren?

De heer Van Klaveren: Dat heeft niets met de ophanging van de motoren te maken. Dat zijn een paar inspectiepunten aan de motor zelf.

De heer Oudkerk: Wat betreft de borgpennen, waar het in de toedracht rond de crash van dit vliegtuig natuurlijk om gaat. Hebt u kunnen controleren dat de verplichte checks ten aanzien van alle vier de motoren waren uitgevoerd?

De heer Van Klaveren: Ja, dat zijn de checks volgens de airworthiness directive. Die zijn uitgevoerd. Ik heb dat ook enigszins kunnen crosschecken met wat er in het technisch logboek van het vliegtuig staat, wat er in de engineering directive staat en wat ik heb gezien in de computeruitdraai van El Al.

De heer Oudkerk: Wordt van alle vier de motoren tegelijkertijd zoiets gecontroleerd?

De heer Van Klaveren: De 400-uurs check bedoelt u?

De heer Oudkerk: Ja.

De heer Van Klaveren: Neen, die wordt niet tegelijkertijd gedaan. Dat is afhankelijk van de fase waarin het onderhoud van de desbetreffende motor verkeert. Dat kan dus verschoven zijn ten opzichte van elkaar.

De heer Oudkerk: Omdat een motor vervangen is, of zo?

De heer Van Klaveren: Dat kan ook, ja. Het is afhankelijk van de leeftijd van de motor en van de uren die de motor gedraaid heeft, of het aantal cycles sinds de vorige check.

De heer Oudkerk: En bij dit toestel waren er verschillen?

De heer Van Klaveren: Bij dit toestel waren er verschillen, ja.

De heer Oudkerk: Was er een nieuwe motor, was er iets vervangen?

De heer Van Klaveren: Er waren geen nieuwe motoren bij. In de periode van 4 juni 1992 tot 30 juli 1992 zijn alle vier de motoren vervangen.

De heer Oudkerk: De redenen daarvoor hebt u kunnen nagaan?

De heer Van Klaveren: De redenen daarvoor heb ik inderdaad kunnen nagaan. In drie gevallen was het een technische zaak en in één geval was het een zaak van planning.

De heer Oudkerk: Niets verontrustends, dus.

De heer Van Klaveren: Niets verontrustends, neen.

De heer Oudkerk: Ten aanzien van de borgpennen hebt u dus documenten gezien die kunnen bewijzen dat de zaak in ieder geval gecontroleerd was. Hoe gaat zo'n controle van zo'n borgpen trouwens?

De heer Van Klaveren: Dat is een ultrasonore check, die wordt uitgevoerd door iemand die daar speciaal voor is opgeleid...

De heer Oudkerk: Ultrasonoor is met geluid?

De heer Van Klaveren: Ja, inderdaad.

De heer Oudkerk: Door iemand die daar speciaal voor opgeleid is?

De heer Van Klaveren: Ja, iemand die daar speciaal voor is opgeleid, die daarvoor is gekwalificeerd. Er is speciale testapparatuur nodig om dat uit te voeren. Dat wordt aan het vliegtuig uitgevoerd.

De heer Oudkerk: En alle documenten die betrekking hebben op deze procedureel vereiste procedure, hebt u gezien en die zijn – zoals u een kwartier geleden vertelde – voorzien van handtekeningen, dan wel stempels.

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Oudkerk: U krijgt nu van de griffier twee papieren. Ik zou graag willen dat u ons in begrijpelijke woorden vertelt, wat u daarop ziet.

De heer Van Klaveren: Dat is de engineering directive die ik ook gezien heb. Die handelt over de ultrasonore check aan de midspar fusepin.

De heer Oudkerk: U ziet hier de checks die de daarvoor opgeleide technici hebben uitgevoerd bij alle vier motoren ten aanzien van alle borgpennen?

De heer Van Klaveren: Nee, aan drie fusepins. Niet aan de fusepin van motor 1.

De heer Oudkerk: Waarom niet van motor 1?

De heer Van Klaveren: Die was daarop niet van toepassing, omdat daarin al een new style fusepin zat.

De heer Oudkerk: Die andere drie fusepins van motor 2, 3 en 4 zijn wel gecontroleerd?

De heer Van Klaveren: Ja!

De heer Oudkerk: Valt u verder iets op aan deze twee papieren?

De heer Van Klaveren: Nee. Bij motor 1 staat duidelijk not applicable. Men heeft kennelijk eerst wel getekend, maar later doorgekrast. Dat is dus juist. Motor 2, 3 en 4 zijn gecheckt en afgestempeld door quality control.

De heer Oudkerk: Ik zal u zeggen wat mij opvalt aan deze papieren. U heeft een kwartier geleden verteld, hoe dit soort dingen gecontroleerd worden. Je hebt een mechanicus, een supervisor en een quality control. U heeft verteld, dat hetzij de mechanicus en de supervisor beiden, hetzij alleen de mechanicus, hetzij alleen de supervisor hun handtekening zetten en dat quality control uiteindelijk ook een handtekening zet. Nu zie ik geen handtekeningen op dit vel maar stempeltjes. Ik neem even aan dat de stempeltjes ook rechtsgeldig zijn.

De heer Van Klaveren: Ja, er staan ook nummers in die refereren aan...

De heer Oudkerk: Ik neem aan dat dit het probleem niet is. Ik zie echter zoveel lege plekken, mijnheer Van Klaveren. Ik zie bijvoorbeeld bij ''All items cleared and accepted''– oftewel alles is geaccepteerd als zijnde goed – noch van de mechanicus, noch van de supervisor noch van de quality superior een stempel staan. Bij motor 2, 3 en 4 ontbreekt ook een aantal handtekeningen. Bij motor 2, 3 en 4 ontbreken de handtekeningen van de mechanicus en de supervisor. Kunt u mij dat verklaren?

De heer Van Klaveren: Ik kan dat niet duidelijk verklaren. Ik neem even aan dat in dit geval de check is uitgevoerd door iemand van quality control en dat die daar zijn stempel heeft gezet.

De heer Oudkerk: Dat neemt u aan?

De heer Van Klaveren: Je moet op gegeven moment wel iets kunnen aannemen. Je kunt achteraf niet alles nog een keer checken.

De heer Oudkerk: Is het gebruikelijk, mijnheer Van Klaveren, dat het nu van een stempel van quality control voorzien wordt en dat die dus blijkbaar de check gedaan heeft?

De heer Van Klaveren: Bepaalde inspecties kunnen inderdaad door quality control uitgevoerd worden.

De heer Oudkerk: Ik kan mij voorstellen dat in dit geval bij zo'n ongeluk waarbij het vermoeden bestond – dat is later ook bevestigd – dat het om de borgpennen ging, je heel zeker wilt weten dat die inspecties zijn uitgevoerd zoals het hoort! U neemt het aan, maar u weet het niet zeker?

De heer Van Klaveren: Ja. Ik neem het hier dus aan en ik heb het gecrosschecked met wat er in de technical log van het vliegtuig stond.

De heer Oudkerk: Ik neem aan dat het ook u opvalt, dat er in die vakjes geen drie handtekeningen c.q. drie stempels staan, maar dat er vele vakjes leeg zijn.

De heer Van Klaveren: Er zijn vele vakjes leeg. Nogmaals, dat wil niet zeggen dat alle vakjes gevuld dienen te zijn.

De heer Oudkerk: Het zou in dit geval wellicht wel prettig geweest zijn, omdat je dan zeker weet dat er én een technicus én een supervisor én iemand van quality control naar gekeken hebben.

De heer Van Klaveren: Dat hangt van de procedure af die hierbij door de technische dienst gevolgd wordt. Het kan best zijn dat iemand van quality control gekwalificeerd is om deze check uit te voeren.

De heer Oudkerk: Toen u uit Tel Aviv terugkwam, heeft u ongetwijfeld kopieën meegenomen van veel wat u daar in die dozen heeft gezien?

De heer Van Klaveren: Ik heb van het een en ander kopieën meegenomen, onder andere deze.

De heer Oudkerk: Ik neem aan, dat u deze kopie wel bij uw eindrapportage hebt gestopt?

De heer Van Klaveren: Die is niet gestopt bij de eindrapportage.

De heer Oudkerk: Die is niet bij de eindrapportage gestopt?

De heer Van Klaveren: Nee, voor zover ik mij dat herinner, is dat niet het geval.

De heer Oudkerk: Kunt u mij daarvoor een verklaring geven?

De heer Van Klaveren: Nee. Ik heb inderdaad wel een aantal zaken bij mijn rapport gevoegd als appendices, maar deze ontbreken daarbij. Ik heb deze indertijd opgevraagd. Wij hebben ons laten tonen, hoe in de hangar die check aan een vliegtuig werd uitgevoerd. Wij hebben daarbij deze engineering directive gehanteerd.

De heer Oudkerk: Deelde uw Amerikaanse collega die u moest adviseren, de conclusies die u op 14 oktober 1992 of zoveel later als u uw rapportage geschreven heeft, getrokken heeft?

De heer Van Klaveren: Ja, aan het einde van de tweede dag heb ik de zaken op een rijtje gezet en daarover waren wij het eens.

De heer Oudkerk: Heeft u onregelmatigheden ontdekt?

De heer Van Klaveren: Nee, die heb ik niet kunnen constateren.

De heer Oudkerk: Uw onderzoek in Israël heeft twee dagen geduurd. Ik begrijp nu dat het voornamelijk een papieren onderzoek was.

De heer Van Klaveren: Het was een papiermatig onderzoek gericht op de onderhoudsdocumentatie van de laatste tijd. Een en ander was in het bijzonder gericht op de ophanging en de conditie van de motoren 3 en 4.

De heer Oudkerk: Juist omdat het voornamelijk een papieren onderzoek is, mijnheer Van Klaveren, neem ik aan dat het soort documenten dat u nu voor u heeft, van eminent belang kan zijn om te kunnen opsporen of er iets loos is.

De heer Van Klaveren: Ja, maar het is bij een dergelijk onderzoek niet gebruikelijk dat alle documenten gekopieerd worden die meegenomen worden.

De heer Oudkerk: Maar u heeft deze meegenomen. U heeft deze alleen niet aan het eindrapport vastgeniet.

De heer Van Klaveren: Dat is juist.

De heer Van den Doel: Wij hebben zojuist gesproken over de technische historie van het vliegtuig die u in die twee dagen in Tel Aviv heeft bekeken. U heeft daarover op 26 oktober 1992 een rapportje geschreven. Uit dat rapport blijkt dat u met name gekeken heeft naar het grote onderhoud. U heeft gekeken of bepaalde checks uitgevoerd zijn: de 400-uurs check, de 800-uurs check.

Heeft u in die twee dagen in uw onderzoek ook aandacht besteed aan het kortetermijnonderhoud, de transit-checks?

De heer Van Klaveren: Ja, zeer zeker.

De heer Van den Doel: Op welke wijze heeft u dat gedaan?

De heer Van Klaveren: Wij hebben de aircraft technical logs bekeken. Wij hebben een uitdraai laten maken van de klachten die er de laatste dagen ten aanzien van het vliegtuig waren en die genoteerd waren door de vliegers dan wel door de GWK's die dagelijkse inspecties uitvoeren.

De heer Van den Doel: Dat was allemaal in orde?

De heer Van Klaveren: Die lijst betrof nog steeds openstaande klachten. Wij spreken in dit verband over een deferred item list. El AL spreekt van een carry over item list.

De heer Van den Doel: Wij komen daarop straks nog even terug. Op 3 oktober, de dag voor de crash, stond het vliegtuig in Keulen. Heeft u de transit check van Keulen nagekeken in Tel Aviv?

De heer Van Klaveren: Ja, die is afgetekend. In het aircraft technical log of op de non routine line cards – kaarten waarop de GWK eventuele klachten vermeldt en wat hij daaraan gedaan heeft – stond aangegeven dat in Keulen tijdens de push back van het vliegtuig geconstateerd werd dat twee banden nogal slap waren. Het vliegtuig is toen weer teruggezet op de blokken. Dit stond vermeld in het aircraft technical log.

In het performance flight log is vermeld dat – als ik mij goed herinner – om half twee de GWK afgetekend heeft voor de transit check. Het vliegtuig is weer teruggekeerd op de blokken. Toen heeft de GWK nogmaals getekend voor een transit check.

De heer Van den Doel: Ik begrijp dus goed dat er al afgetekend was voor de transit check in Keulen...

De heer Van Klaveren: Ja, toen zou het vliegtuig vertrekken. Push back wil zeggen dat het vliegtuig van de blokken getrokken wordt.

De heer Van den Doel: En toen is het alsnog tegengehouden?

De heer Van Klaveren: Ja, het is weer teruggezet op de blokken. Om half zes is er weer afgetekend in het performance flight log van het vliegtuig, dat de transit check wederom uitgevoerd is. Er is ook afgetekend door de flight engineer die in feite het vliegtuig technisch overneemt.

De heer Van den Doel: Ik kan dus concluderen, dat de eerste check in Keulen niet goed uitgevoerd is?

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Van den Doel: De check in Keulen waarvoor een handtekening gezet werd, was niet goed uitgevoerd?

De heer Van Klaveren: Ik heb op de transit check niet kunnen zien, op welk tijdstip die afgetekend is. Het kan zijn dat de transit check nog niet afgetekend was toen het vliegtuig vertrok.

De heer Van den Doel: Nu spreekt u uzelf tegen. U zegt zelf dat er in Keulen was afgetekend.

De heer Van Klaveren: Ik heb kunnen constateren, dat in Keulen de transit check lijst is afgetekend. Daarop staat de datum van 3 oktober, maar geen tijdstip.

De heer Van den Doel: Maar er is twee keer afgetekend?

De heer Van Klaveren: Op de performance flight log – dat boek ligt in het vliegtuig – is door de flight engineer afgetekend dat het vliegtuig is geaccepteerd. Daarna is het vliegtuig echter weer teruggezet op de blokken en is er alsnog een wiel gewisseld en een band opgepompt.

De heer Van den Doel: Heeft u dit soort voorvallen vaker meegemaakt in uw loopbaan?

De heer Van Klaveren: Nee, maar normaal heb ik daarmee ook niet veel te maken.

De heer Van den Doel: Vanuit Keulen is het toestel naar Tel Aviv gevlogen. Vanuit Tel Aviv weer naar Keulen en daarna naar New York. Hebt u die laatste twee checks ook nagekeken?

De heer Van Klaveren: Ja, die heb ik ook nagekeken. Er is een daily check uitgevoerd in Tel Aviv. Als ik het wel heb, is om 14.00 uur zoveel afgetekend voor die daily check. Daarna is het vliegtuig vertrokken naar Keulen en toen naar New York.

De heer Van den Doel: Heeft u ook de transit check in New York gecontroleerd?

De heer Van Klaveren: Ik heb het niet in New York gecontroleerd. Ik heb wel de checklijst van New York gezien. Die was aldaar afgetekend.

De heer Van den Doel: Toen u direct na de crash in Tel Aviv kwam, vond u daar toen al de transitchecklijst van New York?

De heer Van Klaveren: Ik ben 13 en 14 oktober voor onderzoek in Tel Aviv geweest. Het ongeval heeft plaatsgevonden op 4 oktober. Er zaten dus tien dagen tussen.

De heer Van den Doel: Maar die lijst vond u daar in het archief?

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Van den Doel: Heeft u de zaak ook in Amsterdam zelf gecheckt?

De heer Van Klaveren: Nee, dat heb ik niet gedaan.

De heer Van den Doel: Waarom niet?

De heer Van Klaveren: Dat behoorde niet tot mijn opdracht.

De heer Van den Doel: Uw opdracht was toch het onderhoud te checken totdat de crash plaatsvond?

De heer Van Klaveren: Ja, maar dat hoeft niet te gebeuren op de outstations.

De heer Van den Doel: Heeft u in Tel Aviv ook de transit checklist van Amsterdam gecontroleerd?

De heer Van Klaveren: Ja. Er was een slip uit het aircraft technical log. In Amsterdam zijn enige klachten verholpen.

De heer Van den Doel: In een eerder voorgesprek heeft u gezegd – maar u kunt uzelf natuurlijk altijd corrigeren – dat het onderhoud in Amsterdam niet gecheckt was en dat u de mening was toegedaan dat een van uw collega's van het Bureau vooronderzoek dat gedaan had.

De heer Van Klaveren: Dat is mogelijk. Ik heb dat onderzoek niet in Amsterdam uitgevoerd.

De heer Van den Doel: Maar wel in Tel Aviv?

De heer Van Klaveren: Ik heb wel een verklaring gezien van de twee GWK's die het vliegtuig technisch afgehandeld hebben op Amsterdam.

De heer Van den Doel: Om het helder te krijgen: alle transit checks van 3 en 4 oktober, inclusief de laatste transit check in Amsterdam, heeft u bekeken in Tel Aviv?

De heer Van Klaveren: Ja, in Tel Aviv.

De heer Van den Doel: Heeft u bijzonderheden aangetroffen op die laatste transit check in Amsterdam?

De heer Van Klaveren: Op de transit check heb ik geen bijzonderheden aangetrokken. In het aircraft technical log heb ik wel gezien dat er aandacht besteed is aan enkele klachten. Uit verklaringen van die twee GWK's weet ik dat er een probleem was met de electrical load van het elektrische systeem. Ik meen dat het grondwerktuigkundige O'Neill was die deze klacht in zoverre verholpen heeft dat er twee load controllers omgewisseld zijn om te kijken of de klacht daarmee weg zou blijven. Daartoe moesten de motoren eigenlijk opgestart worden. In overleg met de technische dienst in Tel Aviv is de flight crew gevraagd daarop te letten bij het opstarten van de motoren voor de volgende vlucht.

De heer Van den Doel: Is dat een klacht waarvan u met uw technische kennis zegt, dat een vliegtuig daarmee met een gerust hart de lucht in kan, of is dat een klacht die ter plekke had moeten worden verholpen?

De heer Van Klaveren: Ik ga even af op het oordeel van mijn FAA-collega. Die heeft meer technisch-specialis-tische kennis op dit gebied. Naar zijn oordeel was het inderdaad verantwoord om te vertrekken.

De heer Van den Doel: U zegt dat u niet gesproken heeft met het onderhoudspersoneel van El Al in Amsterdam. Wie heeft dan wel met die mensen gesproken?

De heer Van Klaveren: Dat is mij niet bekend. Ik heb alleen de verklaring gezien die ondertekend is door de beide GWK's.

De heer Van den Doel: Wanneer heeft u die verklaring gezien, vóór 26 oktober 1992 of daarna?

De heer Van Klaveren: Dat was daarna.

De heer Van den Doel: Toen was uw rapport al klaar en opgestuurd?

De heer Van Klaveren: Dat klopt.

De heer Van den Doel: Ik concludeer dat de gegevens van deze mensen van El Al in ieder geval niet als bron gebruikt zijn in uw rapport.

De heer Van Klaveren: Nee, want dat was het aircraft technical log. Daarin stonden ook een paar klachten vermeld.

De heer Van den Doel: In het rapport dat u heeft opgemaakt in Tel Aviv, staat te lezen dat er op 3 oktober een 400-uurs controle is uitgevoerd aan de motoren. Kunt u ons vertellen, wat een dergelijke controle inhoudt en hoeveel tijd die in beslag neemt?

De heer Van Klaveren: De controle houdt in het aftappen van wat motorolie voor analyse. Dat is een parameter voor het meten van de conditie van de motor. De rechter ignitor plug wordt vervangen. Dat is een ontstekingsbougie voor de motor. Het houdt ook een torque check in. De torsiewaarde van de bevestiging van de Het Klankbord / parlementaire enquete wordt gemeten. Er moet een bepaalde speling gemeten worden. Wanneer die een bepaalde limiet overschrijdt, moet die torque bij de volgende inspecties steeds gecheckt worden.

De heer Van den Doel: Hoeveel tijd is met die hele check gemoeid?

De heer Van Klaveren: Naar mijn inschatting is dat ongeveer drie kwartier per motor.

De heer Van den Doel: Zojuist hebben we het gehad over het drukke vluchtschema op 3 oktober: ze stonden in Keulen, gingen naar Tel Aviv en weer retour naar Keulen, om vervolgens vanuit Keulen naar New York te vliegen. Op die dag met dat drukke vluchtschema is volgens uw rapport die 400-uurs beurt uitgevoerd aan alle vier de motoren.

De heer Van Klaveren: Dat staat inderdaad zo aangegeven, maar zoals ik zo-even al aangaf op een vraag van de heer Oudkerk, wordt de 400-uurs check aan de motor niet aan alle vier de motoren tegelijkertijd uitgevoerd.

De heer Van den Doel: U hebt het wel als zodanig in Tel Aviv aangetroffen. Datum: 3 oktober 1992, all four engines...

De heer Van Klaveren: Per die datum hebben alle vier de motoren een E-check gehad, een 400-uurs check, ja. Dat klopt, maar die zijn al eerder uitgevoerd.

De heer Van den Doel: Die zijn eerder uitgevoerd, maar niet afgetekend?

De heer Van Klaveren: Dat heb ik, neem ik aan, gecontroleerd. Ik heb geen kopieën van die afgetekende staten...

De heer Van den Doel: Waarom hebt u het dan zo in het rapport gezet, zonder de nuance die u nu aanbrengt?

De heer Van Klaveren: Dat is het gevolg van de opgave die ik van de technische dienst van EL Al heb gekregen en die ik heb gecheckt aan de hand van de inspectiestaten die daarvan zijn.

De heer Van den Doel: In concreto is er op die derde oktober, in dat drukke tijdschema, maar aan één motor een 400-uursbeurt uitgevoerd.

De heer Van Klaveren: In de daily check heb ik een non routine line card – dat is een aantekening van de grondwerktuigkundige – gezien, waarin werd gesproken over een E-400 check, ja. Dat ging om – en dat was de constatering en ook de reden waarom het daarin werd genoteerd – motor vier, als ik mij niet vergis. Daarvan is de QAD van de Het Klankbord / parlementaire enquete op torque-waarde gecheckt. Omdat die buiten de spelingslimiet viel, moest die bij een volgende daily check weer worden gecontroleerd. Dat was duidelijk aangegeven als een carry-over item.

De heer Van den Doel: Uit het onderzoek van de onderhoudsdocumenten is ook gebleken dat het systeem dat in een vliegtuig bewaakt dat de motoren niet te veel gaan trillen, was uitgeschakeld.

De heer Van Klaveren: Dat is juist.

De heer Van den Doel: Kan zo'n situatie – als u een systeem uitschakelt dat iets moet bewaken – aanleiding geven tot technische problemen?

De heer Van Klaveren: Ik kan daar niet heel duidelijk over oordelen. Ik ben ook afgegaan op diverse dingen. Ten eerste... de aanleiding voor het uitspitten van dat punt is geweest dat er een lijst van carry-over items was. Wij hebben die zaken eruit gelicht – dat zijn twee bijzondere klachten geweest – die carried-over waren en die duidelijk te maken hebben met de conditie van de motor of motoren. Dit airborne vibration monitoring system waarop u doelt, was op 25 september 1992 uitgeschakeld vanwege het feit dat er klachten waren over het systeem. Ze gaven nogal eens vals alarm. Men heeft gedurende diverse daily checks dat niet kunnen verhelpen. Men heeft wel pluggen verwisseld – het is een elektrisch systeem – en aansluitingen gewijzigd om de klacht te lokaliseren...

De heer Van den Doel: Goed, maar daarmee hebt u nog steeds geen antwoord gegeven op mijn vraag. Kan het uitschakelen van zo'n systeem aanleiding zijn voor technische problemen?

De heer Van Klaveren: Neen, dat niet. Er is door El Al aan Boeing gevraagd of dit systeem mocht worden gedeactiveerd omdat men er niet tevreden over was. Boeing heeft daar een no objection-statement voor afgegeven.

De heer Van den Doel: Dus met toestemming van Boeing was het systeem buiten werking gesteld.

De heer Van Klaveren: Ja, onder bepaalde voorwaarden die ook in dat bericht vermeld zijn.

De heer Van den Doel: Dit soort dingen gebeurt in Tel Aviv, waar de technische afdeling, de technische leiding zit. Zou het personeel op de andere luchthavens, waar de transit checks plaatsvinden, dit moeten weten?

De heer Van Klaveren: Ja, maar dat is bekend. Het staat in het aircraft technical log.

De heer Van den Doel: Dus tijdens de transit checks kunnen de onderhoudsmonteurs in het logboek zien dat het systeem is uitgeschakeld.

De heer Van Klaveren: Ja, en de flight crew moet er uiteraard ook van op de hoogte zijn.

De heer Van den Doel: Datzelfde geldt waarschijnlijk ook voor een andere vraag. Op basis van uw onderzoek in Tel Aviv hebt u het grote olieverbruik van motor 4 geconstateerd.

De heer Van Klaveren: Wij hebben ook een uitdraai gevraagd van het olieverbruik van de motoren tijdens de laatste dagen. Het was opvallend dat motor vier de laatste dag, de laatste twee dagen, meer olieverbruik had dan daarvoor, ook ten opzichte van andere motoren.

De heer Van den Doel: Ook hiervoor geldt dus dat het onderhoudspersoneel op de luchthavens waar de transit checks plaatsvinden, hiervan op de hoogte kon zijn.

De heer Van Klaveren: Ja, dat is ook een carry-over item.

De heer Van den Doel: Die kunnen dat zien in het logboek.

De heer Van Klaveren: Ja, ja.

De heer Van den Doel: Zo-even spraken we al over carry-over items, de klachten die zijn geconstateerd en die niet direct verholpen zijn. Er was een heel lange lijst van uitgestelde, niet gerepareerde klachten aan deze Boeing. Dat was een lijst van in totaal 25 pagina's.

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Van den Doel: Die lijst bleek ook veel langer dan u aanvankelijk zelf had gedacht.

De heer Van Klaveren: Ja, in het voorgesprek heb ik aangegeven dat er zo'n lijst bestond. Ik had voor ogen dat die minder omvangrijk was. Toen ik de andere dag de lijst alsnog aan u opstuurde, heb ik ook aangegeven dat er meer items op stonden dan mij tijdens het voorgesprek voor ogen stonden.

De heer Van den Doel: Ik neem aan dat u de hele film nog eens hebt afgedraaid om u te prepareren op dit gesprek. Kunt u zich nog herinneren welke specifieke klachten er op stonden waarvan u zei: nou, nou?

De heer Van Klaveren: Michael Falabella en ikzelf hebben de hele klachtenlijst doorgenomen. Wij hebben heel kritisch gekeken of het klachten waren die te maken zouden kunnen hebben met de motorophanging, dan wel met de conditie van de motor. Daarom zijn die twee carry-over items betreffende het airborne vibration monitoring system en betreffende een magnetische plug met wat metaalschilfers er uit gelicht. Naar aanleiding daarvan hebben wij verder uitgespit waarom dit systeem was uitgeschakeld...

De heer Van den Doel: Als ik het dus goed begrijp, hebt u de klachtenlijst gescreend in relatie tot de motorophanging.

De heer Van Klaveren: En de conditie van de motoren, ja.

De heer Van den Doel: Wij hebben die lijst ook bekeken en daarop zagen wij dat motor 3 een gescheurde flens had. Dat was geconstateerd op 29 augustus 1992. Op 1 oktober was dit nog eens geconstateerd.

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Van den Doel: Die reparatie was verder uitgesteld. Motor 4 idem, ook een gescheurde flens.

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Van den Doel: De rechtervleugelvoorrandklep: gescheurde afdichting. Zijn dat dingen waarvan je de reparatie zonder meer weken, maanden kunt uitstellen?

De heer Van Klaveren: Daar kan ik geen duidelijk oordeel over geven. Dat heb ik toen ook niet gedaan. Dat heb ik in feite overgelaten aan mijn collega Mike. Nogmaals, wij hebben samen die lijst doorgenomen en ons afgevraagd of dit klachten waren die eigenlijk niet uitgesteld hadden mogen worden.

De heer Van den Doel: En wat was zijn visie?

De heer Van Klaveren: Dat was niet het geval. Hij was de mening toegedaan dat het wel een hele lijst was, maar dat het niet onverantwoord was om die uit te stellen.

De heer Van den Doel: Als je zo'n lijst van 25 pagina's ziet – u hebt ook jarenlange ervaring – is dat gebruikelijk, of vindt u dit een uitzonderlijk geval?

De heer Van Klaveren: Daarover kan ik geen goed oordeel geven. Ik ben geen technisch specialist op dat terrein. Ik zie een dergelijke lijst vrijwel nooit. Alleen als ik een bedrijf evalueer op procedure, kan ik een check houden...

De heer Van den Doel: Heeft u in Tel Aviv ook gekeken naar de wijze waarop dat onderhoud wordt uitgevoerd en naar de discipline en de systematiek?

De heer Van Klaveren: Ja.

De heer Van den Doel: Zegt een lijst van 25 pagina's met uitgestelde klachten iets over de wijze waarop dat onderhoud wordt uitgevoerd?

De heer Van Klaveren: Die klachten zijn uitgesteld volgens bepaalde procedures. Er zijn procedures voor, ook voor de grondwerktuigbouwkundige. Die moet op een gegeven moment kunnen beoordelen, of het al dan niet uitgesteld kan worden. Die procedures zijn opgenomen in het handboek technisch bedrijf van een bepaald bedrijf. Dat bedrijf heeft een erkenning van de eigen overheid, in dit geval dus van CAA Israël.

De heer Van den Doel: Ik vraag niet, hoe het geregeld is. Ik vraag naar uw eigen mening hierover.

De heer Van Klaveren: Ik kan mijn mening hoogstens baseren op de procedures. Die procedures heb ik verder niet gezien. Ik ben ervan uitgegaan dat er procedures zijn die goedgekeurd zijn door de Israëlische autoriteiten. Verder heb ik mij gebaseerd op het oordeel van mijn Amerikaanse collega.

De heer Van den Doel: Maar u heeft de eindverantwoordelijkheid. U heeft gerapporteerd.

De heer Van Klaveren: Ja, maar ik mag wel afgaan op een collega die mij daarin adviseert.

De heer Van den Doel: Nog even om de zaak helder te krijgen. Die lijst van 25 pagina's met uitgestelde klachten bevatte geen klachten waarvan u zegt dat die verholpen hadden moeten worden voordat het vliegtuig de lucht in ging?

De heer Van Klaveren: Nogmaals, ik baseer mijn mening hierover op het advies van mijn Amerikaanse collega.

De heer Van den Doel: U heeft uw bevindingen gerapporteerd aan de Raad voor de luchtvaart.

De heer Van Klaveren: Aan de vooronderzoeker.

De heer Van den Doel: Aan de vooronderzoeker die vervolgens met uw rapport gerapporteerd heeft aan de Raad voor de luchtvaart. Die raad voor de luchtvaart heeft een aantal belangrijke conclusies geformuleerd. De allereerste conclusie is, dat de inspectie en ook het uitgevoerde onderhoud aan de boeing klopten en correct waren. Kunt u die conclusie delen?

De heer Van Klaveren: Ja, die conclusie kan ik inderdaad delen.

De heer Van den Doel: Hebben ook nog andere mensen gekeken naar het onderhoud van deze boeing?

De heer Van Klaveren: U bedoelt dit specifieke vliegtuig?

De heer Van den Doel: Ja.

De heer Van Klaveren: Dat weet ik niet.

De heer Van den Doel: Wij kunnen dus concluderen dat uw rapport de basis geweest is voor de eindconclusies over de technische staat en het onderhoud van het vliegtuig?

De heer Van Klaveren: Dat is juist.

De voorzitter: Mijnheer Van Klaveren, ik heb nog een enkele vraag. Bent u achteraf zelf van mening dat uw onderzoek voldoende onderbouwing was voor de conclusies van het BVO en de RVL?

De heer Van Klaveren: Ja.

De voorzitter: Daarvan bent u echt overtuigd?

De heer Van Klaveren: Ja, daarvan ben ik overtuigd.

De voorzitter: Kunt u dat toelichten?

De heer Van Klaveren: Mijn onderzoek is gedegen geweest. Ik heb volgens de opdracht gewerkt. Ik moest de maintenance records reviewen; dus alles nagaan wat er de laatste tijd aan het vliegtuig geweest is, niet alleen qua onderhoud maar ook de klachten die er geweest zijn en wanneer die verholpen zijn. Ik heb duidelijk geconstateerd, dat het vereiste onderhoud tijdig is uitgevoerd. Over het kwaliteitsniveau kan ik geen oordeel hebben.

De voorzitter: U heeft het afgelopen uur verschillende keren gesproken over uw Amerikaanse collega in twee verschillende termen. U heeft gesproken van een assistent en van een adviseur. Ik wil graag duidelijk van u weten, wat hij nu precies was ten opzichte van uw onderzoek?

De heer Van Klaveren: Hij is ter beschikking gesteld door de FAA Amerika. Hij is technisch specialist op het gebied van het onderhoud van 747-vliegtuigen. Hij heeft mij bijgestaan in het onderzoek. Ik ben op een aantal punten afgegaan op zijn advies en zijn mening.

De voorzitter: Moest er consensus zijn tussen u en hem met betrekking tot de conclusies die u mee terug nam naar Nederland?

De heer Van Klaveren: Ja. Aan het eind van de tweede dag hebben wij de zaken doorgenomen en gezegd: dat is de conclusie van ons onderzoek.

De voorzitter: Als u niet tot consensus was gekomen, wat is dan de procedure?

De heer Van Klaveren: Ik had dan wel een rapport moeten maken. Misschien had hij daarbij de nodige aantekeningen geplaatst in de zin van: daar ben ik het niet mee eens, daarover heb ik een afwijkende mening. Dat is echter niet gebeurd.

De voorzitter: Bent u ervan op de hoogte dat er bij RLD een anonieme brief is binnengekomen met zware beschuldigingen ten aanzien van het onderhoud van El Al?

De heer Van Klaveren: Daarvan ben ik sinds anderhalve week op de hoogte.

De voorzitter: U bent dus niet betrokken geweest bij de afhandeling daarvan?

De heer Van Klaveren: Absoluut niet.

De voorzitter: U bent dus ook niet op de hoogte van de conclusie, dat deze beweringen ongegrond waren?

De heer Van Klaveren: Maandag een week geleden heb ik van deze brief vernomen. U heeft de heer Wolleswinkel in een voorverhoor gevraagd, of hij wist van een anonieme brief. De heer Wolleswinkel heeft mij daarna gevraagd, of ik iets wist van een anonieme brief. Mijn antwoord was: nee, waarover zou het moeten gaan. Hij zei: mogelijk over onderhoud bij El Al.

Ik heb daarna een kopie van die brief opgevraagd. Die heb ik woensdagavond ter beschikking gekregen. Die heb ik donderdag naast mijn bevindingen gelegd. Ik ben tot de conclusie gekomen dat die brief niet strookt met mijn bevindingen van het onderzoek.

De voorzitter: Toen die brief bij de RLD is binnengekomen, had het niet voor de hand gelegen dat men u als eerste had gevraagd die brief te checken?

De heer Van Klaveren: Daarover kan ik niet oordelen. Ik weet ook niet wanneer die brief is binnengekomen.

De voorzitter: Bent u daarvan niet op de hoogte gebracht door...?

De heer Van Klaveren: Nee, absoluut niet.

De voorzitter: Maar inmiddels kent u de inhoud van de brief?

De heer Van Klaveren: Inmiddels ken ik de inhoud van de brief.

De voorzitter: Het gaat over het onderhoud van El AL. Dan is het toch logisch dat de desbetreffende verantwoordelijken onmiddellijk zeggen: dit moet voorgelegd worden aan degene die destijds het onderzoek heeft gedaan om te bepalen, wat wij met deze brief aanmoeten?

De heer Van Klaveren: Nogmaals, daar kan ik niet over oordelen. Je kunt je natuurlijk ook afvragen, wat je moet met een anonieme brief. Maar goed.

De voorzitter: Mijnheer Van Klaveren, ik kom tot een samenvatting van dit verhoor met de volgende punten.

Er zijn aanwijzingen van Boeing om iets te doen en die staan vermeld in de service bulletins.

De heer Van Klaveren: Dat is juist.

De voorzitter: Er zijn verplichtingen om dat echt uit te voeren en die staan in de airworthiness directives.

De heer Van Klaveren: Dat is ook correct.

De voorzitter: Er zijn verslagen dat een en ander is uitgevoerd en dat staat vermeld in de engineering directives.

De heer Van Klaveren: Ja, dat zijn de werkplaatsvoorschriften.

De voorzitter: Het formulier met betrekking tot de ophanging van de motoren bevat drie vakjes ter ondertekening: één voor de technicus, één voor de supervisor en één voor de kwaliteitscontroleur. Klopt dat?

De heer Van Klaveren: Dat klopt.

De voorzitter: Deze documenten met betrekking tot de ophanging zijn niet voorzien van alle stempels en handtekeningen.

De heer Van Klaveren: Ze zijn wel voorzien van het stempel van quality control. Mogelijk heeft iemand van quality control deze check uitgevoerd. Dan zet hij daar een stempel op.

De voorzitter: Ik heb het nu over de onderste drie vakjes.

De heer Van Klaveren: Bij elke motor staat een regel met drie vakjes. Bij de betreffende motoren 2, 3 en 4 is een stempel gezet van quality control.

De voorzitter: Ja, maar dan ga ik even met u naar het totaalplaatje onderaan. Daar ziet u drie vakjes die volledig leeg zijn.

De heer Van Klaveren: Ja.

De voorzitter: U onderschrijft dat die niet zijn ingevuld, niet van een stempel voorzien zijn of van een handtekening?

De heer Van Klaveren: Dat is inderdaad correct, ja.

De voorzitter: Dus de stempel: eindcontrole akkoord, staat niet op dit formulier.

De heer Van Klaveren: Bij het laatste punt: Instruction completed, staat geen handtekening of stempel.

De voorzitter: Deze kopieën zijn niet bij uw eindrapport gevoegd.

De heer Van Klaveren: Dat is juist.

De voorzitter: De airborne vibration monitoring werkte niet, stond uit met toestemming van Boeing.

De heer Van Klaveren: Het airborne vibration monitoring system, het AVM-systeem, was deactivated met toestemming van Boeing.

De voorzitter: De lijst van 25 pagina's uitgesteld onderhoud was meer dan u dacht. Scheurtjes mochten wel worden uitgesteld. U zegt: dat zegt iets over het onderhoud, over de procedures. U gaat af op de waarnemingen en conclusies van uw collega, maar u hebt daar zelf geen mening over.

De heer Van Klaveren: Ik heb er zelf geen duidelijke mening over, omdat hij ter zake meer deskundig is dan ik. Op dit punt wil ik een kleine aanvulling geven. In het voorgesprek heb ik gezegd dat er een aantal carry-over items was – uitgestelde klachten – en de andere dag heb ik aangegeven dat de uiteindelijke lijst wat meer klachten bevatte dan ik tijdens het voorgesprek voor ogen had.

De voorzitter: De transit checks in de dagen voorafgaande aan de fatale vlucht en de transit check op Schiphol zijn correct uitgevoerd.

De heer Van Klaveren: Voor zover ik dat heb kunnen constateren uit de transit checklist: ja.

De voorzitter: Ten slotte. Het personeel dat de transit checks uitvoert, kan zich op de hoogte stellen van de niet verholpen klachten.

De heer Van Klaveren: Dat is juist.

De voorzitter: Daarmee is een eind gekomen aan dit openbaar verhoor. Ik verzoek de griffier de heer Van Klaveren uitgeleide te doen.

10.35 uur

Pierre Heijboer reageert op de verhoren van de parlementaire enquêtecommissie.
Hij meent dat de volgende prangende vragen ontbraken of onwaarheden werden verteld.


Commentaar van de dag door publicist Pierre Heijboer