(20-03)  Open brief d.d. 12 februari 1999 van Henk Wolleswinkel aan de PEC, naar aanleiding van zijn openbare verhoor. Hem moet het een en ander van het hart.

(20-03)  Correctie.

___________________________________________________________________________________

Op bladzijde 294 staat de zin: 'Hierna vertelde verkeersleider Tom Polman de commissie dat hij de man was geweest die tegenover Herman Aaij van El Al had gewaagd van het 'onder de pet houden' van bepaalde zaken.'

Dit moet zijn: 'Hierna vertelde verkeersleider Tom Polman de commissie dat hij de man was geweest die na het gesprek met Herman Aaij van El Al had gewaagd van het 'onder de pet houden' van bepaalde zaken.'

__________________________________________________________________________

ir. H.N. WOLLESWINKEL

Hoogvlietkade 3

1435 G X Rijsenhout

                                                                                                                                             Nassereith, 12 februari 1999

Open Brief

Aan de voorzitter van de Parlementaire Enquête Commissie inzake de Bijlmerramp. de heer Th.A.M. Meyer.

Geachte heer Meyer,

Aan het einde van mijn openbare verhoor door Uw Commissie gaf U te kennen dat indien er nog aanvullende informatie was die tijdens het verhoor niet naar voren gebracht kon worden ik dat alsnog aan U schriftelijk kenbaar zou kunnen maken. Van die gelegenheid maak ik graag gebruik omdat het verhoor door Uw commissie bij mij een onbevredigende indruk heeft nagelaten. Omdat het een openbaar verhoor betrof heb ik er voor gekozen U mijn nadere informatie middels een open brief te doen toekomen.

Mijn voornaamste bezwaar tegen de wijze waarop ik in het openbaar verhoord ben, is dat Uw Commissie mij niet de gelegenheid gegeven heeft de hoofdlijnen van het vooronderzoek, waar ik verantwoordelijk was, duidelijk te maken. Integendeel, door de detailvragen waar ik op moest antwoorden is de indruk gewekt dat het onderzoek aan alle kanten rammelde. Ik heb er dan ook behoefte aan U alsnog de grote lijnen duidelijk te maken ten einde het juiste kader aan te geven voor de vele details die bij Uw openbaar onderzoek naar voren komen.

Doel van het onderzoek

Het onderzoek naar vliegtuigongevallen is geregeld in Annex 13 van het Verdrag van Chicago. Daar wordt gesteld dat het onderzoek gericht is op het vaststellen van de oorzaak van het ongeval ten einde maatregelen te kunnen nemen om herhaling te voorkomen. Dat is ook het criterium dat gehanteerd moet worden om te beoordelen of het onderzoek adequaat is uitgevoerd of niet. Is de oorzaak vastgesteld en zijn de juiste maatregelen genomen? De Raad voor de Luchtvaart en ook de internationale luchtvaartgemeenschap menen van wel maar Uw Commissie heeft uiteraard het recht en misschien ook wel de plicht deze bevindingen te toetsen.

De aard van het onderzoek

Bij een gecompliceerd onderzoek als dat van de EI-AI Boeing, waarbij een grote urgentie bestond de oorzaak zo snel mogelijk vast te stellen omdat het reeds het tweede ongeval was van een zelfde soort, is het van eminent belang voortdurend het doel van het onderzoek voor ogen te houden en continu hoofdzaken van bijzaken te onderscheiden. Dat is ook gebeurd. De hoofdzaken zijn uitgewerkt en de bijzaken, hoe interessant ook in zichzelf, zijn terzijde gelegd. Was dat niet zo aangepakt dan had het onderzoek vele malen langer geduurd en dat was onder de gegeven omstandigheden volstrekt niet verantwoord.

Om één en ander duidelijk te maken gebruik ik het beeld van een schilderij van Rembrand. Deze nu alom erkende schilder hanteerde het principe van "clair-obscur". De details waar het licht op viel werden' uitgewerkt en het niet-essentiële bleef in de schaduw.

Wat ik betreur is dat bijna alle vragen van Uw commissie over het "obscur" gingen; over details die met de eigenlijke opdracht weinig of niets van doen hadden. Datgene waar het onderzoek naar de oorzaak primair op gericht was, het 'clair", bleef in het openbare verhoor volstrekt onderbelicht. Juist omdat dit bij de argeloze burger de suggestie wekt dat het onderzoek vele tekorten vertoonde vind ik het van belang dit beeld te corrigeren en de hoofdlijnen nog eens uiteen te zetten.

________________________________________________________________________________________________

                                                                                      - 2 -

De organisatie van het onderzoek

Volgens de eerder genoemde Annex 13 waren behalve de Nederlandse onderzoekers de volgende partijen gerechtigd aan het onderzoek deel te nemen; de fabrikant van het vliegtuig Boeing, de exploitant van het vliegtuig EI-AI, de motorfabrikant Pratt and Whitney, de Amerikaanse autoriteiten FAA en NTSB en de Israëlische autoriteiten. AI deze partijen hadden uiteenlopende belangen.

De belangrijkste tegenstelling was dat Boeing graag wilde aantonen dat EI-AI het vliegtuig niet goed had onderhouden en dat het ontwerp van het vliegtuig fundamentele problemen vertoonde.

Door een open proces te organiseren waarbij alle partijen toegang hadden tot alle beschikbare informatie zijn optimale voorwaarden gecreëerd om tot een resultaat te komen dat maximale waarborgen biedt tegen manipulatie met informatie. Dat dit uiteindelijk in een rapport van vooronderzoek geresulteerd heeft dat door alle partijen werd onderschreven, kan als een succes van deze aanpak worden aangemerkt.

Graag had ik voor Uw commissie publiekelijk en onder ede verklaard dat er ten aanzien van het vooronderzoek geen sprake is geweest van achterhouden van gegevens (doofpot) of het ontoelaatbaar omgaan met gegevens die voor het onderzoek van essentieel belang zijn geweest. Omdat ik daar de gelegenheid niet voor gekregen heb wil ik dat in deze open brief nog eens met nadruk stellen.

Het resultaat van het onderzoek

Het vooronderzoek heeft geleid tot de conclusie dat er misschien wel vragen te stellen zijn bij de wijze waarop EI-AI het onderhoud aan zijn vliegtuigen uitvoerde maar dat de eigenlijke oorzaak van de ramp gelegen was in het feit dat de motor ophanging van de Boeing 747 qua ontwerp essentiële tekorten vertoonde. Deze conclusie is ook door Boeing geaccepteerd en heeft geleid tot een modificatieprogramma dat circa 2 miljard gulden kost.

Om tot deze conclusie te komen is door twee deskundigen, van de RLD en de Amerikaanse FAA, een onderzoek ingesteld naar de onderhoudsadministratie bij EI-AI. Daarnaast heeft Boeing een inhoudelijke

"audit " uitgevoerd naar de kwaliteit van het onderzoek bij deze luchtvaartmaatschappij. Daar kwam uit dat bij EI-AI niet alles perfect was maar dat daar toch niet de primaire oorzaak van het ongeval in gelegen was.

Dat Uw Commissie bij de behandeling van deze essentiële materie niet verder komt dan mij te confronteren met een onderhoudsformulier waar wat aan ontbreekt vond ik op zijn zachts gezegd nogal teleurstellend. Bij mij roept dat niet het beeld op dat Uw Commissie voldoende begrip heeft voor de manier waarop een ongevallenonderzoek waar meer dan 40 deskundigen aan deel nemen, plaats vindt. Op gevaar af dat dit als één van de vele zogenaamde onthullingen wordt aangemerkt; het overgrote deel van de inmiddels 8 meter papier die over het EI-AI ongeval is geproduceerd heb ik nooit gezien. Een teamleider zet de lijnen uit, stuurt processen aan, waarborgt de kwaliteit en is verantwoordelijk voor het eindresultaat maar kent niet alle details. Bij een zo groot project als dit onderzoek is dat volstrekt uitgesloten. Tijdens mijn openbare verhoor had ik niet de indruk dat Uw Commissie dit begrepen heeft.

Voorlichting en beeldvorming

Bij de voorlichting over het ongevallenonderzoek deden zich twee problemen voor waardoor naar buiten toe er nog al eens sprake was van een negatieve beeldvorming.

Het eerste probleem is dat van het voortschrijdende inzicht. Juist omdat er zo'n grote nieuwshonger was aangaande dit onderwerp is er voor gekozen een zo groot mogelijke openheid te betrachten. Dit betekende wel dat zaken naar buiten gebracht werden die de waarheid van dat moment waren. Bij verder onderzoek bleek dat het soms toch weer wat anders te liggen. Ook dat werd dan weer op dezelfde onbekommerde manier naar buiten gebracht. Mijns inziens is dit onvermijdelijk bij zo'n proces. Het alternatief is niets zeggen tot alles vast staat en dat lijkt me nog veel onaantrekkelijker.

________________________________________________________________________________________________

                                                                                     -3 -

Een tweede probleem was dat pers en politiek veel meer aandacht hadden voor hetgeen in de sfeer van het "obscur " lag, de vliegbaan, een extra rondje over de Bijlmer, en dat soort zaken.

In de eerste fase van het onderzoek was alle aandacht van de onderzoekers gericht op het afbreken van de motoren en hadden de meer operationele aspecten een lagere prioriteit. Deze zaken zijn overigens later wel uitgezocht en hebben ook tot belangrijke leeraspecten geleid.

Nadat het eigenlijke onderzoek was afgesloten is het probleem aan de omgekeerde bewijsvoering een grote rol gaan spelen. Een ieder die maar wat te beweren had kreeg onmiddellijk het oor van pers en politiek en steeds maar weer opnieuw moest bewezen worden dat theorieën, veronderstellingen en soms ook verdachtmakingen op onjuistheid berusten. Door de direct betrokkenen werd dat steeds meer ervaren als het bewijzen dat het monster van Loch Ness niet bestaat; in principe kan dat niet en daarom blijf je aan de gang.

De lading

Vrijwel ieder vrachtvliegtuig vervoert gevaarlijke lading. Hiervoor bestaan zeer gedetailleerde regels ten aanzien van verpakking en bekend stellen middels een document genaamd Notification to Captain, de z.g.n. Notoc. Op de avond van het ongeval is de betreffende Notoc voor de vlucht Amsterdam-Tel Aviv in beslag genomen en geanalyseerd. Met een deskundige op dit gebied werd geconcludeerd dat de lading geen extra risico vormde bij de bestrijding van de brand.

Brandweer en politie zijn hiervan onmiddellijk in kennis gesteld. Ook bij nadere bestudering 's morgens vroeg op 5 oktober bleef deze conclusie overeind staan en dat is tot op de dag van vandaag zo gebleven.

Ter toelichting moge het volgende dienen. Stel er was 100 liter wasbenzine aan boord. Dat is volgens de ICAO regels gevaarlijke lading die op de Notoc vermeld moet worden en waar ook strenge verpakkingseisen aan gesteld worden. Als het vliegtuig verongelukt draagt dat niet bij tot de gevaarssituatie ter plaatse. Een brand die gevoed wordt door 57 ton kerosine is zodanig dat 100 liter wasbenzine daarbij geen extra risico vormt voor degenen die de brand moeten bestrijden. De stoffen die op de Notoc vermeld stonden vielen allen in deze categorie. De burgemeester van Amsterdam en de verantwoordelijke bewindslieden zijn in deze correct voorgelicht door de daarvoor verantwoordelijke ambtenaren.

Dat verkeersleiders, die in deze geen enkele verantwoordelijkheid dragen, bij EI-AI naar de lading zijn gaan informeren was fout. Ik heb dat bij mijn openbaar verhoor telefonisch ramptoerisme genoemd. Het is ongewenst maar geen strafbaar feit. Bovendien kregen zij in de verwarring van dat moment de onjuiste informatie namelijk die van de Notoc welke betrekking had op de vlucht van New-York naar Amsterdam. Dat mensen die zich bemoeiden met zaken die hen niet aangingen en daar vervolgens hun mond over hielden is, zeker achteraf gezien, een gelukkige bijkomstigheid. Er zou alleen maar verwarring door zijn gesticht en het zou het regulier proces, dat goed gelopen is, op een ongewenste manier hebben doorkruist.

De toren en het torentje

Er is een frappante overeenkomst tussen wat er op 4 oktober 1992 op de verkeerstoren gebeurde en op 4 februari 1999 op het torentje. In beide gevallen ging het om informatie die op het eerste gezicht alarmerend leek. In beide gevallen ging het ook om informatie die achteraf onjuist bleek te zijn; het vliegtuig had geen lading aan boord die op de plaats van het ongeval extra gevaar opleverde en er is nooit sprake van geweest dat door de verantwoordelijke autoriteiten essentiële informatie is onthouden aan burgemeester of bewindslieden.

Er is ook een groot verschil. De verkeersleiders realiseerden zich bijtijds dat ze bezig waren met zaken die hen niet aangingen en vertrouwden er terecht op dat de wel verantwoordelijke autoriteiten hun werk naar behoren zouden doen. De Minister-President vindt het niet nodig zich eerst van de juistheid van de verkregen informatie op de hoogte te stellen maar begint onmiddellijk uit de heup te schieten en treft een zevental weerloze ambtenaren: "om het vertrouwen in de overheid te herstellen ".

________________________________________________________________________________________________

                                                                                     -4-

De woede en de teleurstelling over deze gang van zaken zal ik niet proberen onder woorden te brengen. Ik volsta met U te verzekeren dat al degenen die met grote toewijding hun beste krachten gegeven hebben om het EI-AI ongeval zo goed mogelijk te behandelen en dit in alle eerlijkheid gedaan hebben, met grote verslagenheid van deze ontwikkelingen hebben kennis genomen.

Tot slot

De beslissing om een parlementaire enquête in te stellen naar het Bijlmer ongeval heb ik destijds zeer toegejuicht. Mijn verwachting was dat door een gedegen onderzoek de informatie die in de loop der jaren bij stukjes en beetjes naar boven gekomen is eindelijk eens op een systematische manier geordend zouden worden waardoor een samenhangend totaalbeeld zou ontstaan. Hoewel ik er op dit moment wat minder gerust op ben hoop ik nog steeds dat Uw Commissie daar in slagen zal.

Wat mij betreft zijn er een drietal aspecten waar ik in het bijzonder Uw aandacht voor vragen wil

A.        Er bestaat over de Bijlmerramp een overweldigende hoeveelheid informatie. Het zou in mijn ogen

       een grote verdienste van Uw onderzoek zijn indien U er in Uw eindrapport in zou slagen door de bomen het

       bos te laten zien. Met andere woorden in de veelheid van informatie de grote lijnen aan te geven en daar ook

       duidelijke conclusies aan te verbinden.

B.        Het staat vast dat er bij de behandeling van de Bijlmerramp fouten zijn gemaakt. Dat geldt ook voor het

       onderzoek naar de oorzaak van de ramp. Zelf ben ik daar ook nooit onduidelijk over geweest. Uit deze    

       fouten zijn lessen te lezen en dat moet gebeuren. Er zijn ook zaken die door anderen als fouten aangemerkt

       worden maar waarvan ik zelf denk dat ik, met de kennis die ik nu heb, het toch weer op dezelfde manier zou

       doen. Een grondige en beargumenteerde afweging door Uw Commissie kan daarbij van groot belang zijn en

       ten zeerste bijdragen tot een gewogen eindoordeel.

C.        Over de gewenste politieke bemoeienis, met name met het ongevallenonderzoek, bestaat onvoldoende

       duidelijkheid. Persoonlijk neig ik er toe er voor te pleiten deze vergaand te minimaliseren. Een

       ongevallenonderzoek zou meer als een rechtszaak gezien moeten worden waarbij het algemeen

       geaccepteerd is  dat de rechtelijke macht op een onafhankelijke manier zijn gang kan gaan zonder

       rapportages aan en commentaar vanuit de politiek.

Uit mijn open brief zult U begrepen hebben dat een evaluatie van de politieke bemoeienis tot en met de reacties op de enquête zelf door mij als een hoge prioriteit gezien wordt.

Rest mij nog U veel wijsheid toe te bidden bij de uitvoering van Uw moeilijke taak.

Hoogachtend,

( handtekening)

ir. H.N. Wolleswinkel

voormalig vooronderzoeker