(17-03)
Afschrift van brief, in
augustus/september (vóór 13 september)
1993
ontvangen door het
onderzoeksteam van de Raad voor de
Luchtvaart.
___________________________________________________________________
H.N.
Wolleswinkel
Investigator in
Charge
Attn: Mr. J. E.
Heuving
Aeronautical Inspection
Directorate
During a long period El-Al
Maintenance & Engineering Management ignored systematically Boeing
requirements to implement Service Bulletins even there covered by FAA
AD's. (at least 1979-1992)
Rejection of S.B.'s was agreed in
Modifications Committees by participation of Director of Engineering,
Director Major Maintenance, Director of Line Maintenance with the advice
of Deputy Director of Engineering Interior & Structures, under the
imperative of money saving, policy traced by the President of
El-Al.
The most significant
S.B.'s showed in attached list were:
747-54-2062, 747-54-2063,
747-54-2083, 747-54-2102, 747-54-2118, 747-54-2123 and rejected by Mod
Committees No. 384, 370, 374 and 389.
S.B. 747-54-2063 was not
implemented on AXG when this B747 crashed in Amsterdam last October and in
practice El-Al B747 fleet was sporadically provided with this
S.B.
The implementation of S.B.
747-54-2083 (Secondery retention installation - to improve FAIL SAFE
criteria) depends on previous implementation of S.B. 747-54-2063 (Midspar
Fuse Pin inspection and replacement). Also Boeing warned El-Al management
by Service Letters etc.
On the other hand the B747 AXQ was
purchased from QUANTAS in 1988 with S.B. 747-54-2063 implemented in whole
by QUANTAS.
The implementation of S.B.'s can be
easily verified by checking purchase orders from Boeing, because only
genuine parts are allowed to be installed.
The implementation of 17 S.B.'s with
revisions pending to ATA 54 may have conduct to detailed inspection to
monitor fleet integrity and discovering corrosion and cracking on B747
struts and preventing inflight engine separation.
Your people had experienced the
efforts of Dror Finkelstein to convince the investigation authority to
blame Boeing for AXG crash (pretext: wrong design
philosophy).
Boeing may improve,
modify, upgrade the strut design, but El-Al have the obligation to
implement all S.B.'s provided by Boeing, and not trade crew, passangers,
people on ground safety, for a few fuse pins.
Ignorance, indifference,
lack of inspection equipment, corrupt management were the true reason of
AXG crash.
(16-07) Bladzijde 46 van het
eindrapport van de
Raad
voor de Luchtvaart
over de Bijlmerramp.
____________________________________________________________________________________
16
Certification
of the B 747 pylon included a fail-safe analysis
of the nacelle and pylon concept. At that
time this analysis
however did not address the specific
fail-safe requirement
assuming a fatigue failure or partial
failure of a single struc-
tural element.
17
A
then state-of-the-art fatigue analysis of the pylon
structure
was made to establish the maintenance
requirements. In
real life this did not turn out to be
sufficiently reliable. From
Auqust 1979 on a large number of S.B.'s
and A.D. 's were
issued addressing numerous fatigue
problems in the pylon
structure including fuse-pins, lugs and
fittings.
18
Inspection
and analysis performed by specialists on
recovered vital parts of the pylon
construction revealed
severe damage due to fatigue
.
19
No
firm conclusion could be drawn whether or not the
fatigue crack in the outboard midspar
fuse pin was detecta-
ble at the last ultrasonic
inspection.
20
After
analysing the possibilities it is assumed that the
separation was initiated by a fatigue
crack in the inboard
shear face of the fuse-pin in the inboard
midspar fitting.
21
Over
a period of 15 months, three pylons have failed in
fliqht resulting in two fatal and one
serious accident. The
original type design together with the
continuous airworthi-
ness measures and associated inspection
system did nc
guarantee the minimum required level of
safety of the
Boeing 747.
3.2
Probable Causes
The desiqn and certification of the B 747
pylon was found to be inade-
quate to provide the required level of
safety. Furthermore the system
to
ensure structural integrity by inspection failed. This
ultimately
caused - probably initiated by fatigue in
the inboard midspar fuse-pin
-
the no. 3 pylon and engine to separate from the wing in such a
way
that the no. 4 pylon and engine were torn
off, part of the leading
edge of the wing was damaged and the use
of several systems was .
lost or limited.
This subsequently left the flight crew
with very limited control of the
airplane. Because of the marginal
controllability a safe landing
became highly improbable, if not
virtually impossible.
Zeer summier - weggestopt in drie regels op een
van de laatste bladzijden - vermeldt het rapport een van de
voornaamste oorzaken van de ramp in de Bijlmer:
de
evident ondeugdelijke motor-ophangingsbouten waar de El Al-Boeing mee
rondvloog.
(17-03) Bladzijde uit het
stenografisch verslag van het 'voorgesprek' van
de PEC met Henk
Wolleswinkel (op 18 januari 1999) over de anonieme
brief die hij ontving
betreffende de onderhoudspraktijken bij El Al.
______________________________________________________________________________________
OVB035
(concept)
5
ONDERZOEK
VLIEGRAMP BIJLMERMEER
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mevrouw
Van Traa : Soevereiniteit van het land, bedoelt u?
De heer
Wolleswinkel : Juist, de autoriteit van het land. Die is
verantwoordelijk voor het toezicht hierop.
De heer
Van den Doel : De verkeersinspectie heeft wettelijk de
bevoegdheid.
De heer
Wolleswinkel : Als het echt de spuigaten uitloopt. Dan moeten
er tekorten ontdekt worden. Dan heeft
de
luchthaveninspectie of de havenmeester een bevoegdheid in
dezen.
Mevrouw
Van Traa : Maar is dit dan niet zo'n geval? Er gaat een
aanbeveling uit van Boeing zelf dat deze
toestellen
veranderd moeten worden, dat een aanpassing aangebracht moet
worden. Dat is toch een duidelijk
teken dat
er wat moet gebeuren? Had dan eigenlijk de luchtvaartinspectie
toch niet moeten kijken naar dit
toestel?
De heer
Wolleswinkel : Wilt u dat de luchtvaartinspectie van alle
vliegtuigen die op Schiphol landen...
Mevrouw
Van Traa : Nee, van dit soort Boeing-toestellen waarmee al een
aantal ongelukken is gebeurd. Die
toestellen
lijken mij in de risicosfeer te liggen.
De heer
Wolleswinkel : Dat is dus volstrekt onuitvoerbaar. Ik weet
niet waar u precies op doelt. Dat zou ik
moeten
nakijken. Ik ben mij er niet van bewust dat er sprake was van
overtredingen. Mijn geheugen laat mij
een beetje
in de steek op dit punt. Ik dacht dat dit lag in de sfeer van
optionele vervanging of optioneel
onderhoud.
En daarbij heb je die marge. Voor zover ik het mij kan
herinneren - het is een heel
gecompliceerd verhaal dat ik niet meer
paraat heb - meende men veel van de problemen die bekend
waren
met deze
vliegtuigen in de tang te kunnen houden door het vervangen van
bepaalde zaken, regelmatig
inspecteren et cetera. Wij hebben bekeken
of dat allemaal gebeurd was. Bij mijn weten was dat
allemaal
binnen de
kaders die daarvoor golden.
De
voorzitter : U stelde zojuist dat in exceptionele
omstandigheden een toestel aan de grond kan worden
gehouden.
Wat is voor u exceptioneel?
De heer
Wolleswinkel : Als een vliegtuig kerosine lekt bijvoorbeeld.
Of als blijkt dat er een scheur in de
vleugels
zit. Dan gaat het vliegtuig de lucht niet meer in.
Mevrouw
Augusteijn-Esser : Mijnheer Wolleswinkel,
op een zeker moment ontving u een
anonieme brief
over de onderhoudsituatie van El
Al-Boeings
. U schrijft in reactie daarop dat er
voor u geen reden is om
actie te
ondernemen. U heeft de beschuldigingen "carefully studied", zo
stelde u. Hoe heeft u onderzocht dat
er niets
mee aan de hand was? Wat hebt u gedaan met die brief?
De heer
Wolleswinkel :
Ik zou het niet meer weten.
Mevrouw
Augusteijn-Esser : U heeft erop gereageerd. U heeft gezegd dat
u de beschuldigingen zorgvuldig
heeft
onderzocht. Ik kan mij dan ook niet goed voorstellen dat u
zich dat niet meer kunt herinneren.
De heer
Wolleswinkel : Ik weet het echt niet meer. Maar ik wil het
graag voor u nagaan. Ik zou eerst de brief
weer eens
moeten lezen. Dan komt het misschien weer terug. Ik heb het
niet allemaal zelf gedaan. Dit was
een
gigantisch grote klus waarbij wij echt tientallen mensen aan
het werk hadden. Ik moest vaak afgaan op
wat
deskundigen mij vertelden. Ik ben geen onderhoudsdeskundige.
Wij hebben geprobeerd, dit soort zaken
zo goed
mogelijk te onderzoeken. Wij hebben mensen die wel deskundig
waren naar Israël gestuurd. Ook
Boeing
zelfheeft ons daarbij geholpen. Nogmaals, ik kan het mij niet
herinneren, maar ik wil het best voor u
nagaan.
Misschien dat ik het dan weer weet.
Mevrouw
Augusteijn-Esser : Dan kom ik te spreken over de ramp en de
lading. Op een zeker moment gaat u
zich
bezighouden met de ramp die zich had afgespeeld. Er komt een
bericht binnen over de lading. Of u gaat
zich
interesseren in de lading. U wilt weten wat er in het toestel
heeft gezeten. Wanneer is dat geweest?
De heer
Wolleswinkel : Ik heb mij eigenlijk nooit echt voor de lading
geïnteresseerd. Alleen in het allereerste
begin,
toen het vliegtuig net was neergestort, heb ik om de NOTOC
gevraagd om te kijken wat voor
gevaarlijke lading er aan boord was. Dat
is eigenlijk standaardprocedure. Dat is gebeurd. En daar kwam
niks
bijzonders
uit. Ik heb er ook niet zelf naar gekeken. De informatie van
de NOTOC is doorgegeven aan de
brandweer
en aan ik weet niet wie nog meer. Het is in ieder geval
doorgegeven aan de diensten die ter plekke
daarbij
betrokken waren en daarbij belang hadden.
|