|
(17-02) Verklaring van medewerker aan het
onderzoek naar de ophangingsbouten in het El Al-toestel, dat boven het
Gooimeer twee motoren verloor. _______________________________________________________________________________
'We hebben zo'n twaalf á veertien van alle fusepins teruggevonden. Ze waren alle gebroken, maar dat was logisch. We hebben ze allemaal, dus ook die van de niet afgevallen motoren, laten onderzoeken. Dat is gebeurd door KLM-Laboratories.
Er is naar twee zaken gekeken:
1. De hardheid van het metaal van de pinnen, de zogenaamde kerfslagwaarde. Die moet tussen bepaalde grenzen liggen; het metaal mag niet te hard en niet te zacht zijn. 70% zat buiten die grenswaarden - maar niet veel, dat was dus niet al te verontrustend.
2. Mogelijke vermoeiing. Daaruit kwam een uitslag waar we erg van schrokken. Het bleek namelijk dat ook in dit geval 70% van de pinnen evidente vermoeiingsverschijnselen vertoonde. Die zaten aan de binnenkant van de ring - daar vertoonde het metaal duidelijke sporen van verzwakking door vermoeiingsslijtage - het was daar plastisch vervormd.
Dit had bij inspecties absoluut gezien moeten
worden! Het kán ook gezien worden, als die inspectie vakkundig gebeurt.
Bij de KLM waren die pinnen er al lang uitgeweest. Want bij de normale
inspectiemethodiek moet je dat gewoon kunnen
zien.
U vraagt me: kan dit niet een algemeen probleem zijn, dat niet alleen door El Al over het hoofd is gezien, maar ook andere maatschappijnen kan overkomen? Ik zeg daarop heel duidelijk: nee! Bij oscilloscopisch onderzoek moeten die afwijkingen goed te zien zijn.
Natuurlijk is het wel zo, dat het aflezen van een oscilloscoop een kwestie van menselijke interpretatie blijft. Dat is ook het zwakke punt van de hele inspectie van de pinnen. Wolleswinkel heeft, denk ik wel gelijk als hij zegt: daarmee los je het probleem niet op; het inspectie-systeem is te foutgevoelig. Maar dat neemt allemaal niet weg, dat El Al die fouten in de pinnen had moeten zien. Absoluut!
Boeing heeft naderhand nog eens nagegaan wat er precies gebeurd was tijdens de laatste grote check van een van de motoren (ik denk motor 3) in de VS. Daar kwam onder meer uit, dat El Al niet de nieuwste inspectie-voorschriften hanteerde. In die nieuwere stond onder meer dat je eerste verf van de pinnen moest verwijderen voordat je ze ging doorlichten. Maar dat nieuwe voorschrift was op dat moment nog niet bindend, het was slechts een advies.
Toen Van Klaveren al na korte tijd terugkwam van zijn onderzoek dacht ik: dit is te snel; dit is te kort door de bocht. Ook besefte ik heel goed, dat hij alleen maar onderzoek had gedaan naar het papier.' |